鼻筛眶骨折是颅颌面外科常见的骨折部位之一，可单独发生，也可与颅颌面其它骨折共同存在。早期若未得到及时有效的治疗，后期由于骨折片畸形愈合、瘢痕挛缩，常造成鼻背塌陷、内眦移位变形、眼球内陷等严重畸形，给治疗带来很大难度。我们采用颅颌面外科技术进行鼻筛眶区骨折后期畸形的修复重建，效果良好，报道如下。
　　1、解剖及病理解剖特点：
　　鼻筛眶区位于颅骨、上颌骨以及两侧眶骨之间的结合部，由额骨、鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨构成，涉及到眼球、内眦、泪道等重要功能结构，参与眶间间隙的组成，解剖结构最为复杂。眶间间隙位于两眶之间，颅前凹的底部，由鼻中隔分为左右两部分，其上界由中份的筛板和两侧筛骨体的顶部构成，两侧为眶内侧壁，前方为鼻骨、上颌骨鼻突和额骨鼻突，下界为相当于经过筛窦小房下缘的水平线。前方的骨质相对致密坚硬，中后份主要由骨质薄弱的筛骨和相应的窦腔构成。由于上述解剖特点，创伤后常导致鼻骨骨折块后移嵌插至眶间间隙，造成严重鼻背塌陷和鼻部短缩，由于鼻大翼软骨内侧附着在鼻中隔软骨，中隔软骨的塌陷导致鼻尖上翘。鼻骨骨折分离、骨折块嵌插后移导致眶内壁扩展外移、鼻根部骨性支架塌陷增宽、两眶内壁间距增大，加之内眦韧带断裂移位，睑裂变窄变短，致使内眦间距明显增宽，失去正常鼻根部高度与内眦间距的协调比例关系。同时，眶内壁下壁的骨折导致眶骨骨性容积增大，继发眼球内陷畸形。泪道系统损伤断裂可发生溢泪、泪囊炎等症状。
　　2、手术方法：
　　2.1手术入路：鼻根部有创伤性瘢痕时，可经邻近瘢痕切口入路，直接显露骨折部位，否则，应采用头皮冠状切口入路，后者可充分显露额鼻眶区骨折部位，为骨折部位的修整，眶内壁的植骨修复，鼻背部的植骨固定提供充分术野。手术时用骨膜剥离子配合电刀充分剥离显露鼻骨、双侧眶内壁，必要时做睫毛缘切口入路，可进一步显露眶下缘、眶底及上颌骨前壁，便于眶底和内下壁的植骨修复。
　　2.2 骨折片截骨修整：鼻筛眶骨折后期，由于该区域骨质薄弱，多为粉碎性骨折，骨折片的畸形愈合、瘢痕组织粘连，要达到如同早期创伤时的解剖复位已十分困难，对较大的骨折块，可用小裂钻沿原骨折线截骨复位并用钢丝或微型钛板内固定。多数情况下，鼻眶区粉碎性骨折片很难进行截骨复位，可用小裂钻于眶内缘做弧形截骨，将突起的骨折块截除并打磨修整，缩窄鼻根及两眶内壁之间的宽度。
　　2.3 鼻背骨性支架重建：严重创伤性鼻背塌陷，特别是同时伴有表面瘢痕者，鼻背处软组织弹性差，只有采用自体骨组织移植才能将塌陷的鼻部软组织撑起，恢复鼻的长度以及鼻背鼻尖的高度。根据需要用2-3片颅骨外板叠加，直至达到需要的高度，在鼻根部用微型钛板将支架固定于额骨鼻突。
　　2.4眶壁植骨修复：经头皮冠状切口和下睑睫毛缘切口入路,充分显露眶底和眶内壁骨折部位,将嵌钝于邻近骨折线和腔窦内的眶内软组织还纳复位,用自体颅骨外板或骨组织代用品仔细修复眶壁缺损,植骨量及深度要足够。
　　2.5内眦韧带复位固定和内眦改形：内眦韧带复位固定时应尽量松解韧带与邻近组织的瘢痕粘连，避免复位时存在张力，必要时于眶底处充分剥离松解眶骨膜并纵行切开减张，使内眦韧带在无张力或张力较小的情况下牵拉复位至预定位置。如果内眦韧带有骨折片附着，将骨折片连同内眦韧带一起做穿经鼻骨的钢丝固定，若内眦韧带与骨折片完全分离，在泪囊窝后上方打孔，用细钢丝做穿经鼻骨的固定。
　　4、讨论：

       4.1 鼻筛眶部骨折多为粉碎性骨折，涉及到鼻筛骨、眶骨、内眦、泪道等诸多结构，手术复杂。其早期处理原则包括：充分显露所有骨折部位，将移位的骨折块进行解剖复位并采用可靠的坚强内固定以及内眦韧带的复位固定。晚期继发畸形由于骨折块的畸形愈合，骨质吸收，加之该区域骨质薄弱，已很难进行解剖复位。同时，软组织瘢痕挛缩以及内眦移位、睑裂变形，进一步加重了修复重建的难度，治疗原则也就与早期骨折处理有很大差异。根据我们的经验，鼻筛眶骨折后期继发畸形手术的重点在于鼻根部骨折片截骨修整以缩窄鼻根部的宽度，鼻背骨性支架重建，重塑鼻背轮廓；内眦韧带复位固定和内眦整形矫正创伤性内眦间距增宽；眶壁植骨修复，缩小扩大的眶腔以矫正眼球内陷畸形，力求最大程度恢复患者的容貌。
　　4.2 矫正创伤性内眦距增宽时，首先应对塌陷移位的骨折块进行处理，由于晚期继发畸形骨折片多无法进行截骨复位，鼻根部骨性支架塌陷增宽，采用截骨修整的方法以缩窄鼻根部的宽度对矫正创伤性内眦间距增宽十分必要，我们采用眶内缘弧形截骨，去除突起的骨质，并对截骨缘打磨修整，手术简单安全，效果可靠。截骨时注意保护泪囊，已经发生泪道阻塞且反复泪囊炎发作无法行泪道重建者，可将泪囊摘除。累及额骨鼻突骨折者，行眶内缘弧形截骨时，有可能造成额窦暴露，应注意保护额窦粘膜的完整。只要额鼻管通畅，无急慢性额窦炎存在，既便有小的裂孔造成额窦暴露也无需特殊处理。伴有慢性额窦炎，额窦积液或积脓者，应积极处理额窦，在行额窦粘膜刮除后，可用蒂在前方的骨膜瓣折叠填塞窦腔。
　　4.3 创伤性鞍鼻畸形除鼻筛骨骨折塌陷外，还有鼻中隔的塌陷、鼻背短缩以及软组织瘢痕挛缩，手术时不仅要重建鼻背高度，同时要尽量恢复鼻部长度。采用诸如硅胶等代用品矫治很难奏效，一则缺乏足够的力量支撑，二则张力稍大时便有支架突出外露之虞。应采用自体骨进行鼻背支架重建，多数情况下，需2-3层叠加才能达到预计的高度，根部用小钛板固定在额骨鼻突，或采用穿经鼻骨的钢丝结扎固定，如此，利用“悬臂技术”将塌陷的鼻尖部挑起。

       我们主要采用自体颅骨外板作为置入材料，其主要优点在于：

       （1）主要为密质骨，具有较高的强度，植入后不易吸收；

       （2）具有良好的自然弧度，可根据需要采取相应弧度的颅骨外板拼接塑形。
　　4.4 内眦韧带复位及内眦局部整形是手术的重点，直接关系到术后整体效果，也是最难处理和容易复发的畸形[4]。 我们的体会是：要保证远期效果，关键是内眦韧带复位时不能存在张力，手术时经下睑睫毛缘下切口路行眶内壁、眶底广泛的眶骨膜剥离松解以及内眦韧带周围瘢痕松解，松解的程度以用镊子轻轻提拉内眦即可放至预定位置时为宜，将内眦用细钢丝穿经鼻骨固定在泪囊窝的后上方。在张力较大的情况下，用钢丝强行牵拉固定很难保证术后效果。
　　4.5 伴有眼球内陷畸形者，应仔细修复眶内壁及眶底缺损，可采用自体骨或人工骨片置入修复。为适应眶骨的解剖形态，植入骨应做相应的塑形修整，多数情况下需将两块或两块以上的骨片重叠修整后植入眶内，如此方能将已充分游离松解的内陷的眼球向前托出。植骨时随时注意眼位的调整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，为防止术后因消肿等因素造成的内陷畸形矫正不足，术中一般需矫枉过正1~2mm。