慢性排菌的肺结核患者是结核病传播较为严重的传染源，给社会和家庭带来极大的危害；痰菌阴转率是肺结核疗效的主要指标。如何诊治和管理这类慢性排菌患者，减少和控制结核病的传播和发展，我们对近五年来收治的40例慢性排菌的煤工尘肺结核患者进行相关的分析，探讨其影响因素及防治对策。

　　对象和方法

　　1、对象  本文对2002年1月至2007年5月在我院尘肺结核科住院治疗的719例煤工尘肺结核患者进行回顾性调查，其中在整个疗程痰菌持续不阴转的有40例，均为男性煤工尘肺工人，平均年龄为（73±2.9）岁。

　　2、化疗方案  入院后给予抗结核化疗（H：异烟肼、R：利福平、L：利福喷汀、Z：吡嗪酰胺、E ：乙胺丁醇、V：左氧氟沙星）：初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ；复治者4~6HL 3ZE/3~12HL3 EV/3~12HL3（L3为每周三次服用利福喷汀）；耐药者根据药敏试验确定化疗方案，治疗过程根据病情调整个别化疗药物。

　　3、痰结核菌检验  所有病例均每2周连续查痰抗酸染色3次，每月做痰结核分枝杆菌快速培养（Bactec mgit 960 system ）及罗氏培养各1次。

　　4、调查项目  年龄、尘肺期别、初复治、耐药情况、痰结核菌、合并症、肺空洞情况、服药依从性、药物不良反应出现情况。

　　5、相关定义  耐药是指致病结核菌对抗结核药物中的任一种产生耐受性。多耐药是指对不包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。耐多药是指致病结核菌至少同时对INH及RFP耐药。慢性排菌是指经抗结核化疗痰中仍排结核分枝杆菌超过2年。依从性是指患者严格按照医生的要求在规定时间内服用规定剂量药物的全过程。

　　结  果

　　40例慢性排菌占同期治疗人数5.56％（40/719），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工尘肺合并结核分别是为19例（47.5％）、14例（35％）、7例（17.5％）；初治1例(2.5％)、复治39例(97.5％)、不耐药6例（15％）、多耐药10例（25％）、耐多药24例（60％）、肺空洞27例(67.5％)、合并糖尿病8例(20％)；药物不良反应35例(87.5％)、非依从性用药14例(40％)；在药物不良反应中以消化道症状为主。

　　讨  论

　　煤工尘肺结核患者属于重度伤残，纳入国家工伤医疗保险。痰菌阳性患者按规定要严格住院治疗，因此，对这类患者更是倍加重视，精心组织诊治；尽管如此，仍有5.56％患者为慢性排菌者，这除了与老年结核、煤工尘肺、抗结核新药开发滞后等因素紧密相关外，与其他因素亦相互关联。

　　本调查结果表明，尘肺期别的高低对于煤工尘肺结核患者慢性排菌方面影响不大；而患者是否存在耐药、尤其是耐多药、是否为复治结核、肺部是否存在有空洞、是否合并有糖尿病、药物不良反应的有无、服药的依从性好坏是煤工尘肺结核患者出现慢性排菌的主要因素。对于某一个体来说，这些因素又是综合的；耐多药结核给治疗用药带来很大困难，需不断调整化疗方案，且奏效甚微；复治肺结核患者多数具有病程长、病变较广泛、反复排菌、多有耐药性等特点1；尘肺结核致肺空洞形成使肺局部免疫功能和药代动力学较非空洞患者影响更大，治疗更加困难；糖尿病可促发和加重结核病，并对结核病的控制有非常显著的影响2；药物不良反应的存在，往往使结核化疗无法规律实施，服药后消化道症状存在，将导致药物吸收不良，结核病人对药物吸收不良导致药物峰值浓度未能对治疗引起反应 ，从而影响疗效；由于多种原因3，老年尘肺结核患者出现用药的非依从性，而结核病治疗的不依从性是结核控制的主要障碍4。

　　由于尘肺结核病理的复杂性，尘肺结核及结核灶在肺部的多发性，各病灶分布着不同生长速度结核菌群。引起结核菌进入休止或非复制期的二个主要因素是低氧分压和机体免疫反应5；尘肺结核患者最易形成这两个因素，处于休止或非复制期的结核菌对于抗结核药物皆不敏感，这样潜伏结核菌此起彼伏的激活和休止，从而出现痰菌持续不阴转的结核病例。因此在防治尘肺结核出现慢性排菌方面，积极寻求可能有效的药物，探索综合治疗模式，减少耐多药的发生，促进肺空洞早日净化或闭合，防范药物不良反应的发生，加强临床治疗管理，减少肺结核复治病例，积极治疗合并症，多方对患者进行宣传教育工作，从而保证患者对抗结核治疗有一个好的依从性。这些将是有效控制煤工尘肺结核患者出现慢性排菌的重要措施。