“暴走妈妈”与脂肪肝的治疗

最近，湖北武汉一位平凡母亲 “暴走七月，捐肝救子”的故事感动了无数国人。这位母亲名叫陈玉蓉，她的儿子患有先天性肝功能不全（肝豆状核变性）。为了给儿子捐献肝脏，患有重度脂肪肝的陈玉蓉每天“暴走”10公里，每餐仅进食半个拳头大的米饭团，硬是在七个月的时间里使脂肪肝奇迹般得消失了。2009年11月3日上午，这对母子在武汉成功进行了活体肝脏移植手术。当这则消息在网上引起轩然大波之际，许多同样患有脂肪肝的患者不禁要问：脂肪肝到底有没有危害？为什么脂肪肝不能用于肝移植？是不是每天“暴走”加极度节食就一定能使脂肪肝痊愈？陈女士所表现出母性光辉和献身精神确实令人感动，从这个极端的例子中也可看到饮食调整和运动确实可以缓解脂肪肝，但笔者认为脂肪肝患者不应简单地拷贝“暴走+最大限度地节食”模式，而应在医生的指导下循序渐进地进行生活方式的调整，以免造成肝损伤加重和营养失衡等可能。上海仁济医院消化内科马雄

随着我国人民生活方式及饮食习惯的改变，非酒精性脂肪肝病（以下简称脂肪肝）的发病率正逐年升高，在世界范围内已成为慢性肝病最常见的病因之一。美国有将近1/3的成年人患有脂肪肝，我国流行率也在一般人群的15%以上。令人更为担忧的是，脂肪肝在肥胖、糖尿病、高血压、高血脂及冠心病人群中的发病率更高，这些犹如“难兄难弟”一般的疾病在医学上称之为“代谢综合征”。脂肪性肝病包括单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化一组疾病。其中，单纯性肝脂肪变的预后尚好，但这时肝脏处于“亚健康”状态，相较正常肝脏更易受到例如酒精、药物和缺血等损肝因素的影响。像陈玉蓉之前的重度脂肪肝若用于肝移植，则更易造成移植肝脏的缺血损伤。通俗来讲就是这个肝脏在受肝者的体内发挥不了应有的作用，进而导致手术失败。反过来，捐献出肝脏的中重度脂肪肝患者也有因剩下的肝脏负荷不了原有的“工作强度”，而使自己手术以后发生肝功能衰竭的风险大大增加。约有10%左右的单纯性脂肪性变会进展至脂肪性肝炎阶段。非酒精性脂肪性肝炎的病程则和其他病毒性肝炎一样，在非酒精性脂肪性肝炎患者中有20%～40%可进展至肝纤维化和肝硬化。我们在临床工作中确实遇到许多脂肪肝引起肝纤维化的患者。目前认为，以前认为的不明原因的肝硬化患者中大多数是由脂肪性肝炎引起的。

脂肪肝诊断标准包括：无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 克，女性<70克；排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；可有超重和（或）中心性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可由轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（即过去俗称的“GPT”）升高为主；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。在这里值得一提的是BMI（即体重指数）的计算方法和判定标准。BMI＝体重（kg）/[身高（m）]2。对于亚洲成人而言，BMI≥23kg/m2提示体重超重，BMI≥25kg/m2提示轻度肥胖，BMI≥30kg/m2提示重度肥胖。中心性肥胖指：腰围男性≥90cm，女性≥80cm。

明确脂肪肝患者是否存在肝纤维化，是抗纤维化治疗的前提。在尚未出现肝硬化失代偿的各种症状（如：腹水、食管静脉曲张破裂出血、脾脏功能亢进等）时，临床上通常以肝穿活检作为判定患者是否存在肝纤维化的主要标准，陈玉蓉就是通过这一检查被确诊为重度脂肪肝的。但由于肝穿刺可能出现的并发症及其有创性操作，所以通常不是患者的首选诊断方法。相反，肝脏B超因其无创、无痛苦、经济、可重复性佳的优点，在日常临床工作中具有重要的诊断价值。

脂肪肝强调综合治疗，患者须改变生活方式、节食、运动、禁酒和戒烟，以及控制原发疾病（如高血压、糖尿病和高脂血症）。对充分的生活方式治疗后仍不足以恢复正常或合并心血管疾病的高危人群，则需要采用药物进行治疗，包括调脂、降压和改善胰岛素抵抗和控制血糖等。所以，脂肪肝的治疗可通俗地概括为“少吃多动”四个字。

“少吃”即指营养治疗。其实，像陈玉蓉那样每餐仅进食半个拳头大的米饭团并不符合营养治疗的原则。应根据患者理想体重，给予适量热能，合理分配三大产能营养素比例，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维，改变不良饮食习惯。在控制总能量摄入的基础上，合理调整三大产能营养素的比例，即碳水化合物、脂肪、蛋白质占总热能的百分比分别为45％～55％、25～30％、15～25％。应实行有规律的一日三餐，避免暴饮暴食和夜宵，减少快餐和零食。饮食方式不规律，如经常不吃早餐，或三餐分配不均都可扰乱体内物质代谢。合理餐次能量分配为早:中:晚＝25％:40％:35％。老百姓常说的“早饭吃好，中饭吃饱，晚饭吃少”还是有一定道理的。这里要注意的是，每餐让自己有“七分饱”即可。同时，可适当增加饮食中蔬菜、水果、坚果和橄榄油的摄入量。食盐摄入过多可引起口渴和刺激食欲并增加体重，故专家建议每天摄入量应小于6克。此外，饮茶具有减轻体重和体内脂肪储存、降低肝脏脂肪酸合成、抗氧化等多种功能，因而可应用于脂肪肝的治疗。

一些同时患有心血管疾病的患者平时可能有饮少量红酒的习惯，从而达到改善微循环的目的。他们对于脂肪肝“禁酒”的治疗原则可能会有疑问，是不是连红酒也要戒呢？其实对于这点大可放心，国外近来有研究提示每日饮少量红酒对于脂肪肝的治疗影响不大，甚至是有益处的。

“多动”是指如何科学合理地进行规范的运动疗法。合理的运动有助于促进脂肪代谢。运动不足会加重脂肪肝的发展进程，严重者甚至影响肝功能；运动过度，轻则造成身体的疲劳感，重则可能加重病情，对进一步治疗不利。

选择适宜的运动方案，进行科学训练，才能发挥运动对人体的有益作用。有些脂肪肝患者认为只要按时服用医生开的药片就可“药到病除”，而对节食和运动的坚持时断时续。孰不知在脂肪肝的治疗中，饮食、运动处方与药物处方一样得重要。

运动疗法有许多种类，其中比较适合于脂肪肝治疗的是有氧训练。由于每个人的生活方式、工作特点、自身基础条件以及当前肝功能的情况各不相同，因而运动方案也各有不同，运动处方必须体现个性化。对于中老年患者来说宜采取运动强度不大、心率变化较小的运动，如步行、慢跑、游泳、骑自行车等；若是较年轻的脂肪肝患者，则可根据自身兴趣爱好进行运动强度和心率变化较大的活动，如舞蹈和游戏等。每天的运动时间以晚餐后隔1小时进行为好。要消除多余脂肪，每次的有氧运动时间必须达半小时以上，在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。运动频度取决于运动强度和每次运动持续的时间。根据需要和功能状态，每周3～7次。每日运动可产生较好的训练效应。切忌“三天打鱼，两天晒网”。一般认为每周减肥的程度在1公斤左右为宜，因为快速减肥时体重减少的主要成分是水分而不是脂肪。并且短时间内快速减肥有进一步加重肝损的危险。运动的进展速度可分为三个阶段：(1)开始阶段：应包括伸展体操和低强度的有氧运动，这些活动不易引起损伤和肌肉酸痛。开始阶段的运动持续时间至少10～15分钟，然后逐渐增加，此阶段持续4～6周；(2)改善阶段：与开始阶段不同，参加者可较快的进展。运动强度在2～3周内逐渐增加到60％～80％的最大功能水平；(3)维持阶段：常在运动训练8个月后开始，在此阶段参加者的心肺功能达到满意水平，对继续增加运动负荷不感兴趣，要求运动负荷保持不变和维持健康状态。运动方式除步行、慢跑外，应增加有兴趣的不同种类的活动，可以避免因重复活动乏味而中断运动。运动疗法实施时应注意以下几点：(1)必须在严格控制饮食的基础上进行才可达到最佳的运动疗效；(2)运动治疗前后要有准备运动，运动后要有放松运动。以避免心脑血管意外或肌肉损伤的发生；(3)运动疗法的指导以个体教育指导为佳，根据各人的病情及体力，指导患者从较低强度的运动逐渐过渡到较大强度的运动；(4)对已有肝功能损害的患者来说，初期运动量不宜过大，应按常规运动量减少10－20％，但运动的时间可稍许延长。其实，陈玉蓉一开始就采取每天10公里的步行锻炼在医生看来还是有些操之过急的。

脂肪肝治疗成功的关键在于患者、医护人员及家属的共同协作。建议患者通过饮食和运动日记，详细记录下自己每天的饮食摄入量、膳食结构比例、烹调方法、运动量等，有助于在以后的随访过程中不断进行纠正，以提高治疗的疗效。

对于那些在治疗病因或去除诱发因素（如：控制糖尿病患者血糖、严重酗酒者戒酒、肥胖者减肥等）、控制饮食、增加运动等基础治疗3～6月后仍改善不明显者，可在医生指导下进行调脂（如：他汀类药物、左旋卡尼汀）和减肥药物（奥利司他、西布曲明）的治疗。已存在肝功能明显损害的患者可进行保肝治疗（如：易善复、维生素E、优思弗等），以减轻肝脏炎症坏死程度，阻止肝病进展，避免肝硬化的发生。

总之，脂肪肝的治疗关键在于积极去除病因及诱发因素，如肥胖、糖尿病、酗酒等；其次，调整饮食结构，纠正营养失衡；三是强调运动，选择有氧代谢的运动项目。运动训练期间尚应注意运动与饮食、药物的协调问题，既要控制合理饮食、又不能缺乏营养。尽量以最小量的化学手段和最大化的生理性措施达到最有效的治疗效果。

令我们无数人为之动容的伟大母亲陈玉蓉，在她艰难的节食、运动七个月后接受医院复查时曾说过：我的儿子会像你们一样健康。儿子病了18年，我要给他一个肝。只要我多走一步路，少吃一口饭，离救儿子的那天就会近一点。如果这次还不能捐，我会一直走下去。陈玉蓉的这种精神值得肯定，但她急于求成的方法其实还是要进一步商榷的。建议广大脂肪肝患者不要简单照搬陈玉蓉“暴走＋极度节食”的模式，而应学习她持之以恒的精神，在医生的指导下科学合理、循序渐进的正规治疗。