【摘要】 目的　评价原发性肝癌伴门静脉癌栓行术后肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗的临床疗效。　方法　回顾性分析2000年1月至2004年12月获得随访的85例行手术治疗和术后化疗的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者。其中64例患者术后仅行肝动脉化疗栓塞（A组），另外21例患者术后行肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗（B组）。比较两组患者术后1、2和3年肝癌复发率和生存率。　结果　A组术后1、2和3年肝癌复发率分别为56、3％、75、0％和85、9％，B组分别为28、6％、61、9％和81、0％。仅术后1年复发率B组显著低于A组（P＜0、05），两组术后2、3年复发率比较无统计学差异（P＞0、05）。A组术后1、2和3年生存率分别为53、1％、43、8％和31、3％，B组分别为81、0％、61、9％和38、1％。B组术后1、2年生存率明显高于A组（P＜0、05），两组术后3年生存率比较无统计学差异（P＞0、05）。　结论　术后肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗能够明显降低原发性肝癌伴门静脉癌栓患者术后短期复发率，有助于提高近期疗效。
　　门静脉癌栓是导致原发性肝癌（下称肝癌）术后容易复发、预后差的主要原因之一。单纯肝切除加门静脉癌栓切除/吸除术后1年复发率达到45、0％～78、8％，1、3、5年生存率分别为45、0％～58、7％、5、7％～22、7％和0～18、1％。为了改善合并门静脉癌栓的肝癌患者的预后，我们对部分病例行术后经肝动脉化疗栓塞（TACE）联合门静脉化疗（PVC），以期降低肿瘤复发率，延长生存期。我科2000年1月至2004年12月，共行109例肝切除加门静脉癌栓切除/吸除术，术后辅以TACE或TACE联合PVC。本文对此进行回顾性分析，评价术后TACE联合PVC对预防和治疗肝癌术后复发的效果。
　　资料与方法
　　1、一般资料
　　109例患者中获得随访85例，其中男79例，女6例，年龄32～70岁，平均49岁。乙肝表面抗原阳性73例（85、88％）。门静脉分支癌栓38例（44、71％），门静脉主干癌栓47例（55、29％）。主瘤直径＜5cm的5例（5、88％），5～10cm的44例（51、76％），＞10cm的36例（42、35％）。术前肝功能Child-Pugh A级78例（91、76％），Child-Pugh B级7例（8、24％）。病理诊断肝细胞癌68例（80、0％），胆管细胞癌15例（17、65％），混合型肝癌2例（2、35％），合并有肝硬化48例（56、47％）。
　　2、分组
　　64例仅行术后TACE（A组），另外21例行术后TACE联合PVC（B组）。B组中有6例是经植入式肝动脉化疗泵和门静脉化疗泵化疗的，其他15例是采用Seldinger法经股动脉穿刺插管和经门静脉化疗泵化疗的。
　　3、手术方式
　　所有病例均行常温下第一肝门阻断下肝肿瘤切除术，门静脉癌栓视情况与肿瘤一并切除或经肝切面的门静脉断端将癌栓吸除。B 组术中经肝切面门静脉断端或再通脐静脉行门静脉主干置管，其中有6例还经胃网膜右动脉行肝固有动脉置管，门静脉化疗泵和肝动脉化疗泵的泵体均均埋于腹壁皮下。
　　4、术后化疗
　　术后3周左右，待肝功能基本恢复正常，所有患者均接受Seldinger法经股动脉穿刺插管或经植入式动脉化疗泵行TACE。用药为阿霉素类（表阿霉素、表柔比星、吡柔比星）20~40mg，铂类（卡铂、铂尔定）100~200mg，羟基喜树碱10mg，氟尿嘧啶、氟尿嘧啶脱氧核苷1000mg，丝裂霉素10~20mg等，多以氟尿嘧啶为基础采用二联或三联用药。常用的栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵等。B组患者于TACE后2周左右经植入式化疗泵行PVC，用药为氟尿嘧啶500mg加入溶液后经DDS泵或化疗管持续滴入，维持8~10小时，1/日×10次，最后1天推注丝裂霉素10mg。 预防性TACE和PVC均仅行1次。如AFP下降后又升高或影像学发现肿瘤复发，A组继续行TACE，B组继续行TACE联合PVC，用药同前，用量根据肝功能情况、肿瘤大小及超选程度酌情增减。
　　5、随访
　　每次入院化疗前查血常规、肝功、AFP、胸片、B超，必要时查CT。非化疗期间每1～3个月行上述检查。术后AFP下降后进行性升高或影像学发现肝肿瘤视为复发。
　　6、统计方法
　　应用SPSS10、0统计软件进行数据分析。用寿命表法计算复发率和生存率，并用χ2检验进行比较。
　　结果
　　1、所有85例患者中无手术死亡，肝功能恢复顺利，均完成术后预防性化疗，复发后继续行化疗1～6次；
　　2、A组64例患者术后1、2、3年复发率分别为56、3％、75、0％和85、9％，B组21例患者则分别为28、6％、61、9％和81、0％。B组仅术后1年复发率显著低于A组（χ2＝4、846，P＜0、05），两组术后2、3年复发率差异均无统计学意义（χ2＝1、338，P＞0、05；χ2＝0、041，P＞0、05）；
　　3、A组术后1、2、3年生存率分别为53、1％、43、8％和31、3％，B组分别为81、0％、61、9％和38、1％。B组术后1、2年生存率明显高于A组（χ2＝5、102，P＜0、05；χ2＝4、304，P＜0、05），而两组术后3年生存率无显著差异（χ2＝0、335，P＞0、05）。
　　讨论
　　随着外科技术的发展和对门静脉癌栓病理学的深入研究，目前认为只要条件允许，应尽可能手术切除肝癌，同时去除门静脉癌栓。去除癌栓后降低了门静脉压力，增加了门静脉血供，改善了肝功能，有利于后续治疗的实施，同时也避免或减少了因门静脉癌栓所致的肝内转移。但是，施行肝切除术一并切除或吸除门静脉癌栓后肝癌非常容易复发，直接影响疾病预后。王健等报道52例肝癌伴门静脉癌栓患者手术后0、5、1、2、3年复发率分别为59、6％、76、9％、86、5％和88、5％，其0、5、1、2、3年生存率分别为54、9％、40、0％、33、2％和28、1％。即使将肝癌完整切除，余肝内仍有可能残留目视及影像学检查不能发现的小癌灶，这些小癌灶易侵犯门静脉分支并经门静脉转移。同样，术中也不可能将血管壁上的癌栓完全剥离干净，残留在血管壁上的癌细胞会很快又形成癌栓或随门静脉血流转移导致肝癌短期内复发。
　　术后辅以TACE可以显著改善肝癌伴门静脉癌栓患者的预后，如能联合门静脉化疗则有望进一步提高疗效。肝癌的中心以肝动脉供血为主，而肿瘤周边部分、门静脉癌栓以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶等以门静脉供血为主，这些部位正是肿瘤生长最活跃的部分。目前，多数研究支持活跃增生的癌灶血供多来自门静脉这一观点，认为肝癌最常见的复发途径是经门静脉系统的肝内播散。因此，术后TACE联合PVC能最大程度地杀灭残存的癌栓组织和门静脉内的微小癌栓，降低肝癌复发率。另外，肝动脉与门静脉之间存在广泛的吻合支，由于门静脉压力远低于肝动脉，血供不能深入到肿瘤中心。而行TACE后，肝动脉被栓塞，门静脉血可通过吻合支成为残余肿瘤和门静脉癌栓的主要血供，这正是术后仅行TACE预防肝癌及门静脉癌栓复发效果不理想的重要原因之一。本组资料显示，术后行TACE联合PVC较单纯TACE能进一步预防肝癌短期复发，提高近期生存率，但远期疗效并无明显优势。这可能是由于肝硬化基础上多发生多中心癌、长期反复化疗使肝功能损害不断加重、癌细胞产生耐药、免疫系统受到抑制所致。
　　有研究显示，肝癌合并门静脉癌栓行门静脉持续灌注化疗的疗效明显优于推注化疗。持续灌注化疗可平稳维持有效血药浓度，没有明显血药高峰，病人的副反应小，可以耐受更大剂量的化疗。因此，本组术后门静脉化疗采用持续滴注氟尿嘧啶的方案。氟尿嘧啶为时间依赖性药物，疗效与给药时间正相关，而丝裂霉素为浓度依赖性药物，推注会取得更好的疗效。
　　肝癌和门静脉癌栓的血供研究和大量临床资料的观察分析都提示术后TACE联合PVC能够明显降低肝癌伴PVTT患者术后短期复发率，有助于提高近期疗效。肝癌伴PVTT患者只要肝功能及全身状况良好，术后应常规施行TACE联合PVC。