上呼吸道感染（URI）和下呼吸道感染（LRI）两大部分，两者解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。上海儿童医学中心小儿呼吸科殷勇
　　急性上呼吸道感染：是一个统称，急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。
　　普通感冒
　　（一）　概况
　　1、本病一般为自限性，通常3～7天，个别达10天。
　　2、普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准（下述）。
　　（二）　病原学：90％以上为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。
　　（三）　抗生素合理使用原则
　　1、普通感冒不宜给予抗生素。
　　2、对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。
　　3、鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7～10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。
　　中耳炎
　　（一）　概况
　　1、中耳炎是小儿URI使用抗生素的主要指征。
　　2、区分急性中耳炎（AOM）与渗出性中耳炎（OME）是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为1～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。
　　3、复发性急性中耳炎（RAOM）
　　指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。
　　（二） 病原学
　　常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（通常为不定型）、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。
　　（三） 抗生素合理使用原则
　　1、65％以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。
　　2、对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗生素。
　　3、国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。
　　4、抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异f唑（SMZco），备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。
　　5、抗生素剂量和疗程
　　（1）剂量：青霉素G　5～10万U／（kg?次），每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素V 8～12mg／（kg?次），每6～8小时1次口服；SMZco（TMP／SMZ）剂量计算（4／20）mg／（kg?次）[最大（160／800）mg/次]，每12小时1次口服；羟氨苄青霉素15～25mg／（kg?次），每8～12小时1次静脉滴注，或8～12mg／（kg?次），每6～8小时1次口服；羟氨苄青霉素+棒酸，（AMO／CLAV）剂量计算（25／5）mg／（kg?次）[最大（1 000／200）mg／次]，每8小时1次静脉滴注，或（25／6、25）～（50／12、5）mg／（kg?d）[最大（500／125）mg／次]，分成3～4次口服；头孢克洛10mg/（kg?次）（最大500me／次），每8小时1次口服；红霉素15mg／（kg?次）（最大500mg／次），每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素4mg/（kg?次）（最大150mg/次）每12小时1次口服；阿齐霉素10mg／（kg?次）（最大500mg/次），每天1次，口服3天。
　　（ 2）疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。
　　6、RAOM
　　有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生β-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。
　　鼻窦炎
　　（一） 概况
　　1、鼻窦炎可由感染或非感染因素（变态反应性）所致，根据病程长短可分为急性（～30天）、亚急性（～3个月）和慢性（>3个月）。
　　2、急性感染性鼻窦炎仅0、5％～5％是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME，约有60％的自愈率。
　　3、单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续10～14天以上。
　　4、急性细菌性鼻窦炎诊断标准是
　　非特异性上呼吸道感染症状和体征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续≥10～14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热≥39℃、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。
　　5、鼻窦部影像学检查的诊断价值
　　对鼻窦部X线乎片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善（上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现）、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。
　　影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。
　　（二） 病原学
　　病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意： 细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。
　　（三） 抗生素合理使用原则
　　1、单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。
　　2、细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素（剂量同前）。疗程：症状、体征改善后7天，一般为10～14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
　　3、复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至3～4周。
　　咽炎和扁桃体咽炎
　　（一） 概况
　　1、扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。
　　2、病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。
　　3、A族链球菌（GAS）所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后2～4周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾小球肾炎等。C族、G族链球菌（GCS、GGS）也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。
　　4、单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。
　　GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括GCS、GGS。
　　（二） 病原学
　　1、病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。
　　2、细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。
　　3、肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。
　　（三） 抗生素合理使用原则
　　1、病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。
　　2、对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。
　　3、明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎等）者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。
　　青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素（剂量同前）。
　　4、疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5～7天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10～14天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
　　喉炎
　　（一） 概况
　　1、感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。
　　2、原发性细菌感染性喉炎不多见。
　　3、小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。
　　（二） 病原学
　　1、常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
　　2、常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
　　（三） 抗生素合理使用原则
　　1、无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5～7天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。
　　2、细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类。
　　3、抗生素剂量和疗程：青霉素G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛，剂量同前述（详见“中耳炎”节）。苯唑青霉素50mg／（kg?次），每6小时1次静脉滴注；万古霉素10～15 mg／（kg?次），每6～8小时1次静脉滴注；头孢噻肟50mg／（kg?次）（最大2g／次），每8小时1次静脉滴注；头孢曲松50mg／（kg?次）（最大2g／次）每天1次静脉滴注。抗生素疗程一般均为5～7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
　　急性会厌炎
　　（一） 概况
　　1、急性会厌炎是一种声门上喉炎，进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，但多无声音嘶哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。
　　2、学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。
　　3、虽然咽部体检就可以确诊本病，但这种普通检查可能引发气道梗阻，故必须备好气管插管后方可进行。
　　（二） 病原学：细菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血杆菌（Hib），其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。
　　（三） 抗生素合理使用原则
　　Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，剂量同"细菌性喉炎”节。疗程通常为5～7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。
　　摘自《中华儿科杂志》2001年第39卷第3期180～182页
　　急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（下部分）
　　中华医学会儿科学分会呼吸学组
　　中华医学会中华儿科杂志编辑委员会
　　（2000年，南宁）
　　急性下呼吸道感染
　　下呼吸道感染（ LRl ）是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症，其中肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病。小儿肺炎的主要病原之一是细菌，合理使用抗生素常常成为治疗的关键。本部分重点论述急性气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎抗生素的合理使用问题。
　　气管支气管炎
　　一、概况
　　1、临床上诊断的急性支气管炎同时累及气管，故又可称为急性气管支气管炎。
　　2、气管支气管炎的病因有感染性和非感染性。此外，小儿气管支气管炎也可能是多种急性传染病，例如麻疹、百日咳、流行性感冒等的一种临床表现。
　　3、 气管支气管炎的主要症状是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部哕音的多变性是本病的特征。
　　二、病原学
　　1、感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，细菌不是主要致病原。
　　2、免疫功能缺陷、营养缺乏病、原有呼吸道疾患（不包括哮喘）如支气管肺发育不良、不动纤毛综合征、胃食道返流病伴反复吸入的患儿以及小婴儿和病程≥7d的患儿，细菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革兰阴性杆菌所致。
　　3、百日咳杆菌仍是重要病原之一，尤其在3个月以下和7岁以上儿童。
　　4、肺炎支原体是又一重要的病原，多发生在其流行期和5岁以上儿童。衣原体也是小儿气管支管炎一个易被忽视的病原。
　　三、抗生素合理使用原则
　　1、应该指出本病是仅次于上呼吸道感染（URI）的容易滥用抗生素的疾病。国外有将本病归人咳嗽性疾病，并明确其主要病原是病毒或系反应性气道疾患，因此病程