目的：探讨应用钛板内固定，增强胸骨稳定性，提高心脏手术后胸骨正中切口感染的临床治疗效果。方法 采用回顾性调查的方法，对26例应用钛板内固定，治疗胸骨切口感染的病例进行分析。结果2009年1月至2011年12月应用钛板内固定治疗26例，均为慢性感染患者，感染持续时间均超过3个月。3例深部感染患者采用伤口持续负压吸引（VAC）的方法辅助创面准备。26例患者均行胸大肌肌瓣转移，无一例发生钛板感染需再次手术取出，且无一例因胸骨再次感染而需二次手术。结论  应用钛板内固定可以加强胸骨稳定性，减少局部组织渗出，提高心脏手术后胸骨正中切口感染的临床治疗效果。复旦大学附属中山医院整形外科亓发芝
　　经胸骨正中切口是心脏外科手术常用手术入路之一[1]，手术后胸骨感染的发生率较低，文献报道为0.4％~5.1％[2-4]，但胸骨感染的处理较为棘手，尤其在感染急性期，胸骨裂开，深部纵隔感染，累及纵隔内重要脏器功能者，处理不当可能导致死亡等严重后果[5]。慢性感染患者常伴有胸骨骨髓炎、肋软骨感染、钢丝外露以及慢性窦道的形成[6-7]，伤口迁延不愈，长达数年乃至十几年，给患者带来沉重的精神负担，严重影响患者的生活质量，甚至导致医疗纠纷。既往胸骨手术切口慢性感染的治疗包括彻底清创（或多次），去除钢丝、骨蜡、线头等异物，切除感染和暴露的肋软骨和死骨，应用血供良好的组织瓣填塞死腔和覆盖伤口。对胸骨的稳定性重视不够，胸骨不进行重新固定，胸廓的稳定性依赖炎症组织周围形成的纤维板来获得。2009年1月至2011年12月上海复旦大学附属中山医院整形外科应用钛板钛钉进行胸骨坚强内固定，治疗胸骨正中切口慢性感染26例，取得良好效果。
　　修改意见：前言部分参考文献过多，且均为胸骨感染的问题，建议精简。
　　材料与方法,材料与方法
　　一、临床资料
　　本组共26例，男14例，女12例，年龄38~71岁，平均54.3岁。实行的心血管手术为冠状动脉搭桥、瓣膜手术、室间隔缺损以及主动脉手术。清创手术时间在心脏手术后3~31个月，17例患者在心脏外科或其他医院接受过一次以上清创手术。患者表现为胸骨前慢性窦道，局部可伴有脓性分泌物，其中8例伴有固定钢丝外露，15例患者钢丝在既往清创手术中已经去除。
　　二、治疗方法
　　伴有糖尿病的患者术前调整用药控制血糖。术前3d停用潘生丁、阿司匹林等抗凝药物，改用疗效持续时间短的低分子肝素抗凝，术前1d停用肝素。心脏术后胸骨正中切口慢性感染患者，往往伴有慢性骨髓炎以及肋软骨炎，治疗彻底清创，拔除钢丝，用刮匙去除骨蜡等异物，用咬骨钳去除坏死的胸骨和感染、暴露的肋软骨组织，吸除胸骨后纤维板前的脓液和絮状组织，用双氧水、新洁尔灭溶液反复冲洗伤口。更换敷料、手套和手术器械，伤口周围重新消毒，行胸骨内固定。对感染深达胸骨后，累及纵隔内的患者，伤口往往不能清创彻底，伤口开放，采用伤口局部持续负压吸引（vacuum-assisted closure, VAC）处理创面，二期闭合伤口。在伤口表面覆盖一层纱布，纱布表面放置有多个侧孔的引流管，表面覆盖纱布后，用opsite塑料薄膜覆盖整个创面以及周围皮肤，边缘用胶布固定，引流管接墙式负压，压力调整约为-130mmHg，持续吸引。也可采用VSD成品持续负压吸引。
　　胸骨固定时，助手向内挤压胸廓，胸骨两侧向中间对合，用毛巾钳临时固定，选用长度合适的钛板，于胸骨上中下部位，两侧胸骨相对健康的区域进行固定。左手用镊子固定钛板，右手持电钻钻孔，拧入钛钉。胸骨断端渗血明显的患者可以在胸骨中间放入可溶性止血纱布后进行胸骨内固定，固定完成后去除毛巾钳。一般选用3~4块2mm的钛板(SynthesTM,Switzerland)，可以选用4～8孔的钛板，以6孔最常用，钛钉的长度为8～10mm。为防止钛钉脱落后落入胸腔内，宜选用螺孔中有螺纹的钛板，旋入钛钉后，钛钉和钛板自身可以拧紧固定。钛钉钻入时注意避开两侧的胸廓内血管。
　　胸骨固定完成后，用电刀分离两侧胸骨旁的胸大肌瓣，并在胸骨前缝合，覆盖胸骨和钛板，在胸大肌瓣表面和后方各放置负压引流管，缝合切口，用胸带加压包扎。
　　结果
　　本组26例，术中输血2例，其中1例患者在钛板固定时左侧胸廓内血管破裂出血，以咬骨钳咬出部分肋软骨进行止血。3例骨质创面渗血明显，应用可溶性止血纱布填塞后行钛板固定。3例深部感染患者清创后采用VAC辅助创面准备，二期修复伤口。所有病例胸骨重新固定后均采用胸大肌肌瓣覆盖钛板，胸部皮肤拉拢缝合，未行其它皮瓣转移。无一例因钛板感染外露，需再次手术取出。所有患者手术后顺利拔除气管插管，无一例需要辅助呼吸延期拔管。2例患者拆线后伤口局部有液体积聚，伤口敞开后换药愈合。本组病例伤口钛板固定手术后均一期愈合出院，出院后定期在心脏科和整形科随访，随访时间均为伤口痊愈后3个月以上。随访期间胸骨稳定性良好，未发生因骨质疏松钛钉脱落的病例，无感染复发的患者。有一例患者术后一年余切口瘢痕增生明显，患者拒绝瘢痕治疗。
　　讨论
　　Pairolero和Arnold[2] 1986年根据感染的时间将胸骨创面分为3种类型，是目前最常用的分类方法。第1类感染发生在心脏手术后几天，表现为伤口有血清液渗出，没有骨髓炎、肋软骨炎以及皮下软组织的严重感染，治疗包括全身应用抗生素，局部清创，胸骨重新固定，伤口负压吸引等；第2类感染发生在心脏术后数周内，表现为伤口有脓性分泌物，伴有胸骨骨髓炎和纵隔感染，钢丝外露，但肋软骨感染比较少见。治疗包括换药引流，伤口清创，应用肌瓣或肌皮瓣填塞死腔；第3类发生在心脏手术后数月或数年后，表现为慢性窦道，慢性骨髓炎，肋软骨炎等，纵隔感染较为少见。治疗包括彻底清创，去除钢丝等异物，切除坏死的胸骨和暴露的肋软骨组织，应用肌瓣填塞死腔。第2、3类型的胸骨感染往往须由整形外科医师处理，彻底清创和填塞死腔是治疗的关键。
　　既往胸骨正中感染的治疗除去早期感染的患者，清创后重新固定外，一般需在心脏手术后2~3个月左右，胸骨后纤维板形成，具有一定的抗张力后，再清创去除钢丝，胸骨不再重新固定。其优点是伤口内不存在异物。缺点是：1胸骨断端去除骨蜡等异物后，部分患者胸骨完全裂开，往往术后需辅助机械呼吸，不能立即拔除气管插管，增加病死率[6]；2清创后胸骨断端渗血明显，部分患者需要输血治疗；3患者伤口痊愈瘢痕软化后胸骨断端活动度增加.我们曾有一患者伤口愈合1年后再次就诊，主诉睡眠翻身时胸骨断端吱吱作响，可明显看到胸骨两断端的错位活动，再次手术进行胸骨钛板固定。最近有学者提出应用钛板进行胸骨内固定可以增加胸骨的稳定性，提高手术的治愈率【3,6】。我们的临床经验也证实了这一观点。
　　对复杂纵隔感染以及伴有胸骨骨髓炎、肋软骨炎的患者，手术治疗的原则一是彻底清创，去除线头、钢丝、骨蜡等异物，以及不健康的肉芽组织、感染坏死的胸骨、肋软骨及肋骨。二是用血供良好的组织填塞死腔，消灭创面。胸前切口经过扩创后，往往形成大小不一的死腔，需要用肌瓣填塞死腔。常用的肌肉组织有胸大肌、腹直肌、背阔肌以及大网膜等组织。肌瓣具有血供好，抗感染能力强特点，对感染严重或软组织缺损较大者尤为适用。应用钛板胸骨重新固定后可以有效的缩减创面，减少死腔，大大降低了远位肌肉瓣转移的可能性。本组病例应用胸大肌肌瓣覆盖胸骨表面，皮肤均能够直接拉拢缝合，避免了使用腹直肌肌皮瓣。
　　胸骨伤口清创后移植肌肉瓣修复创面的时间目前尚存在争议。多数学者主张清创的同时一期行肌肉瓣或大网膜瓣移植治疗纵隔、胸骨感染，认为移植的组织可以填塞死腔，降低合并大出血的概率，降低死亡率，加快伤口愈合。但也有人认为 ，这样可能导致感染残留甚至引起感染扩散，感染反复发作，不得不多次手术治疗，因此采用一期清创后开放创面，伤口换药，在感染控制，肉芽组织生长良好，病情稳定后二次行组织瓣移植[7]。我们认为清创后创面是否即时行组织瓣移植修复取决于创面清创的彻底性[8-9]。当感染深及胸骨后纵隔内时，由于担心损伤纵隔内的重要脏器，往往不能够彻底清创。此类创面宜清创后开放，采用VAC处理，待肉芽组织生长良好后行二期修复[8]。
　　胸骨正中切口清创后钛板固定可以增加胸骨的稳定性，更加复合生理状态，可以减轻术后的疼痛，减少术后依赖机械性辅助呼吸的几率，降低胸骨断端渗血的程度，减少输血的几率和输血的量，是胸骨正中切口感染治疗中一项重要进展。