成人甲状腺结节在临床十分常见，大多均为良性病变，无需特殊处理。进行良恶性鉴别、排除甲状腺癌是甲状腺结节的临床诊治重点。
　　受年龄、性别、辐射暴露史、家族史以及其他危险因素的影响，甲状腺结节的恶性率在7-15％之间。近年来分化型甲状腺癌（DTC）的发病率呈急剧上升趋势。
　　自1996年美国甲状腺协会(ATA)发布《甲状腺结节与DTC治疗指南》至今已近20年。在此期间，依据大量研究结果和进展，ATA曾对指南进行过多次更新。
　　国内目前对于甲状腺结节和DTC的诊疗原则主要基于2009年ATA修订指南，以及中华医学会内分泌学分会、普通外科分会、核医学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等四学会于2012年共同制定的《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》。
　　2015年10月，ATA通过对近年来最新循证医学证据的总结，对指南再次做出更新，与2009年旧版相比，新版除更加详细论述了甲状腺癌术前、术中、术后管理和同位素碘清甲治疗，提出了动态风险评估及其对随访策略的影响。
　　新版指南内容宏大、篇幅较长，为方便阅读和学习，本文对其中甲状腺结节部分的主要内容进行翻译和解读。
　　甲状腺结节概述
　　甲状腺结节是一种甲状腺内部的离散病变，从放射学角度看，与周围的甲状腺实质部分截然不同。有些可触及病变与影像学上的显著异常并不符合，严格意义上这种异常并不能定义为甲状腺结节。
　　通常，甲状腺结节大小＞25px时，临床上具有显著的癌症风险，应进行评估。少数＜25px的结节，如果合并可疑症状、相关淋巴结节肿大或其他临床高危风险，如幼儿时期头颈部放射史、一级亲属甲状腺癌家族史等，也需要进一步评估。
　　即使没有超声检查和临床警示性体征支持，小于25px的结节也有可能进展为肿瘤和甚至导致死亡，但这种情况极少发生。考虑到医疗成本效益因素，如果对所有甲状腺小结节都按照怀疑甲状腺癌处理，其诊治风险会远大于获益。
　　简而言之，绝大多数甲状腺结节的恶性风险都很低，而且大部分甲状腺癌对人体健康的威胁也很小，并且可以被有效治疗。
　　对于存在甲状腺滤泡细胞癌家族史的健康人群，进行常规筛查有利于疾病的早期诊断，但目前还没有证据证明，超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率，因此，指南对健康人群行常规超声筛查持中立态度。（不推荐，证据不足）
　　甲状腺结节的检查和随访1血清促甲状腺激素（TSH）
　　甲状腺结节患者应首先进行血清TSH检测。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果TSH低于正常，应进行甲状腺核素扫描（首选123I）。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果TSH值正常或偏高，不建议立即进行甲状腺核素扫描。（强烈建议，中等质量证据）
　　血清甲状腺球蛋白（Tg）
　　Tg不是甲状腺癌的敏感、特异性指标，在大多数甲状腺疾病中均会升高。不推荐对甲状腺结节患者常规检查Tg。（强烈建议，中等质量证据）
　　血清降钙素
　　甲状腺结节患者是否需要常规检查血清降钙素，指南对此持中立态度，既不推荐也不反对。（证据不足）
　　18FDG-PET扫描
　　经超声确诊的甲状腺结节如果对18FDG-PET呈局灶性摄取，提示甲状腺癌风险增加，建议对其中大于25px的结节行细针穿刺活检。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果18FDG-PET呈弥散性摄取，再加上慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据，无需再进行影像学检查或细针穿刺。（强烈建议，中等质量证据）
　　甲状腺超声检查
　　对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者，均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。（强烈建议，高质量证据）
　　超声(US)引导下甲状腺细针穿刺（FNA）
　　只要符合临床应用指征，FNA是评估甲状腺结节的推荐方法。（强烈建议，高质量证据）下列情况不建议甲状腺FNA：
　　超声下结节最大直径<25px，或超声提示极低恶性风险；（强烈建议，中等质量证据）
　　纯囊性结节。（强烈建议，中等质量证据）
　   甲状腺细针穿刺细胞学检查
　　甲状腺FNA细胞学诊断报告的出具应依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。（强烈建议，中等质量证据）
　　a、细胞学检查结果呈良性
　　如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性，无需立刻进行更多诊断检查及治疗。（强烈建议，高质量证据）
　　b、细胞学检查结果呈恶性
　　如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤，通常建议手术治疗。（强烈建议，中等质量证据）

　　c、细胞学检查结果不确定

      几种特殊细胞检查学检查结果

     a、意义不明的滤泡性病变/不典型病变(AUS/FLUS)

     对于AUS/FLUS细胞学检查结果，在参考临床、超声不良特征后，应重复进行FNA或分子检测，进一步评估结节恶性风险，以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。（弱推荐，中等质量证据）

　　如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测，或者检查结果不明确，应根据临床危险因素、超声形态，以及患者个人偏好，对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。（强烈建议，低质量证据）
　　b、甲状腺滤泡肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）
　　一直以来，诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而，结合临床和超声特点，也可通过分子检测进行结节恶性风险评估，以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。（弱推荐，中等质量证据）
　　如果未进行分子检测检查，或者检查结果不明确，应通过外科手术切除FN/SFN结节，并进行明确诊断。（强烈建议，低质量证据）
　　c、可疑恶性（SUSP）
　　如果细胞学检查疑为乳头状癌，应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿，以及突变测试结果，采取同恶性细胞学的手术治疗方法。（强烈建议，低质量证据）
　　对于SUSP甲状腺结节，如果突变测试结果有望改变手术决策，结合临床、超声特征，可考虑对BRAF或7-基因突变标记物组（BRAF，RAS，RET/ PTC，PAX8/PPARγ）进行突变测试。（弱推荐，中等质量证据）
　　对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS, FN, SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。（弱推荐，中等质量证据）
　　细胞学检查未能明确性质的甲状腺结节
　　对细胞学检查未能明确性质的单发结节，考虑手术时，首选术式为甲状腺部分切除术。并根据临床或超声特征、患者个人偏好、分子检测结果等进行适当调整。（强烈建议，中等质量证据）
　　对于细胞学检查疑似恶性的性质未确定结节，由于恶性风险升高，应首选甲状腺全切除术，尤其是对于特定肿瘤已知突变、超声形态可疑、直径较大（＞100px）、患者存在放射线照射或甲状腺癌家族史。甲状腺部分切除术后仍有未明确的恶性结节，推荐行甲状腺全切术。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果双侧甲状腺结节中存在性质未确定结节，对于伴有显著合并症、或倾向接受双侧甲状腺切除以避免未来重复手术可能的患者，可接受甲状腺全切术。（弱推荐，低质量证据）
　　甲状腺多发结节的评估
　　具有多个>25px甲状腺结节的评估方法与只有单个>25px甲状腺结节相同。考虑到每个>25px结节都独立具备恶性风险，多发结节患者需进行FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）
　　存在多个＞25px结节时，应首先对超声形态可疑的结节进行穿刺。根据不同结节的超声形态和大小优先选取FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果没有超声可疑形态结节，提示恶性可能性极低，可仅对最大结节（>50px）进行穿刺，或保持长期超声随访而不必行FNA检查。（弱推荐，低质量证据）
　　血清TSH浓度低于正常或处于正常下限，提示可能存在自发结节。此时，可考虑甲状腺核素扫描（优选123I）检查，并与超声图像对比，以确定每个＞25px结节的功能。对无功能结节应考虑FNA检查，其中，超声形态高度可疑结节是首选检查对象。（弱推荐，低质量证据）
　　FNA分子检测
　　根据检测用途，可将分子标志物分为诊断类（疾病状态分类）、预后或预测目标类（特定治疗方法的可能获益或风险信息）。临床应用中，应在通过CLIA/ CAP认证的分子实验室或其他国际等效机构中进行分子检测，保证检测质量是首要考虑因素。（强烈建议，低质量证据）
　　进行分子检测时，患者应被告知检查的的潜在益处、局限性，以及对指导治疗和长期临床意义的不确定性。（强烈建议，低质量证据）
　　对FNA细胞学良性结节的随访
　　对于超声高度可疑的结节，应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA。（强烈建议，中等质量证据）
　　对于超声低到中度可疑结节，应在12-24个月内重复超声检查。如出现超声形态变化（至少有两个结节增大20％且最少增大2毫米或者体积变化超过50％），或出现新的可疑超声形态，应重复FNA，或持续随访超声，观察形态变化。（弱推荐，低质量证据）
　　对于超声极低可疑结节（包括海绵状结节），超声随访的间隔时间应大于两年。（无弱推荐，不充分的低质量证据）
　　如果重复超声引导下细针穿刺，两次结果均为良性，无需再对该结节恶性风险进行超声监测。（强烈建议，中等质量证据）
　　对不符合FNA检查指证结节的随访
　　对于超声高度可疑结节，在随后6-12个月中重复超声检查。（弱推荐，低质量证据）
　　对于超声低度到中度可疑的结节，在随后12-24个月中重复超声检查。（弱推荐，低质量证据）
　　对于超声极低度可疑的＞25px结节（包括海绵状结节）和单纯性囊肿，超声检查对监测恶性风险的作用不明，检查间隔时间应超过2年。（不推荐，证据不足）
　　对于超声极低度可疑的＜25px结节，无需进行常规超声随访。（弱推荐，低质量证据）
　　对于无超声高度怀疑特征的＜5mm结节，无需进行常规超声随访，或在2年后复查超声。（弱推荐，低质量证据）
　　良性甲状腺结节的药物和手术治疗
　　一般不推荐对碘充足的良性甲状腺结节患者进行TSH抑制治疗。虽然这种疗法可适度改善病症，但潜在危害远大于益处。（强烈建议，高质量证据）
　　良性实性结节患者应摄入足量碘。如果饮食中摄入不足，建议每天服用含150微克碘的补充剂。（强烈建议，中等质量证据）
　　重复活检后的良性结节，如果出现持续增长、体积较大（>4厘米），可能会引起压迫症状，应视临床需要选择手术治疗。（弱推荐，低质量证据）
　　如果结节持续生长，尽管经FNA检查确认为良性，仍应定期进行监测。大多数无症状结节在无干预的情况下也会有一定幅度的增长。（强烈建议，低质量的证据）
　　对于细胞学良性的复发性囊性甲状腺结节，如出现压迫症状、或出于美容考虑，可考虑手术切除或行经皮酒精注射治疗（PEI）。（弱推荐，低质量证据）
　　对于细胞学良性的增长型结节，目前还没有推荐甲状腺激素治疗的证据。（不推荐，证据不足）
　　孕妇甲状腺结节的管理
　　对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）
　　对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期结束后。如果血清TSH仍然较低，可应用放射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议，中等质量证据）
　　如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如PTC在妊娠24-26周前显著增长，或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推荐，低质量证据）
　　FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之间。（弱推荐，低质量的证据）
　　2015ATA新版指南系统总结了甲状腺结节的检查、随访和治疗，对临床实践具有重要指导作用。