我国是肝癌大国，有着世界上最多数量的肝癌患者，手术切除肝癌病灶是唯一根治性的治疗手段。近年来，随着科技的不断进展，以外科治疗为主的多学科协作新型治疗手段（MDT）已成为肝癌治疗的新模式，并有效的提高了患者的生存期。下面分享一个特大肝癌病人的治疗。

　　患者王某某，男性，38岁，于2013年2月初自感肝区胀痛，胃纳差，腹胀，恶心，就诊于当地医院，行CT检查示：“肝脏左、中叶巨大占位，直径约20cm，高度怀疑肝癌”。消化道肿瘤检测指标CA125高达 230.10U/ml，而肝癌的特异性检验指标甲胎蛋白AFP更是高于10000ng/ml，远远超过正常高值20ng/ml。

　　对这个极度高风险、病情复杂的巨大肝癌病人主要困难有：

　　一、肿瘤巨大且位于肝脏正中部位。CT显示肿瘤直径达到约20cm，相当于一个小足球的大小，如此巨大的肿瘤，在临床工作中是较为罕见的。肿瘤位于左肝右肝交界处，后方是中肝静脉，被左肝静脉、右肝静脉、左右门静脉主干、下腔静脉、左右肝动脉等各大血管及左右肝管的层层包绕，肿瘤已侵犯左肝静脉和中肝静脉。如果要达到根治性切除，必须剥离全部大血管，如同在草丛中挖除巨大的地雷一般，稍有不慎即会造成难以挽救的大出血，对外科医生的技术要求很高。

　　二、病人只有38岁，正值青壮年，新陈代谢旺盛，肿瘤的恶性程度相对较高，生长较快，术后转移复发的可能性大。CT显示肿瘤有丰富的滋养血管，并且已经伴有门静脉癌栓的形成，若不手术，则可能只有三个月的生存期。由于肿瘤已侵及血管，BCLC肿瘤分期达到C期，即使进行根治性手术切除，术后复发转移的风险仍然很高。根据医生团队长期在肝癌基础领域的研究，我们决定在外科根治切除的基础上联合分子靶向治疗，以减少肿瘤的复发和转移。

　　三、肿瘤体积非常大，受相关解剖条件和涉及大血管的关系，行根治性大范围切除，则切除的肝脏体积可能必须超过60％，剩余不到约40％体积的肝脏，在已合并乙肝病毒感染，肝功能受损的前提下，能否保留足够的正常肝脏组织是一个挑战，若剩余肝脏功能无法代偿，病人可能会在术后出现肝功能衰竭。因此必须最大限度保留正常肝脏组织，同时根据解剖条件和涉及大血管，完成根治性切除。我们在术前借助计算机辅助影像学三维重建技术（IQQA），对患者肿瘤的位置、体积、周围血管走行和剩余肝脏体积进行精确评估，并虚拟手术切面，以获得最佳切除径路和切除范围，从而能够有效避免术中脉管结构损伤及术后剩余肝脏体积不足。

　　最终，我们在精准肝胆胰外科及多学科综合诊治理念的指导下，制定了完整详尽的治疗方案：既包括了手术前全身状态、凝血、肝功能等重要指标的调节；手术中手术的入路、切除的步骤、大血管和胆道系统的处理方式；手术后的快速康复措施应用、心理辅导等治疗措施。在与家属反复沟通手术风险、手术方式及术后辅助治疗方案后，决定行特大肝癌手术切除治疗。

　　2013年3月2日，医院总院进行了特大肝癌切除手术。术中探查肝脏第IV段和部分第V段巨大肿瘤，约20*25cm，质硬固定，向下推移胃与十二指肠，向右后推移肝十二指肠韧带。在逐步分离，打开镰状韧带及左三角韧带后，沿肝脏正中裂将肝脏劈开，一直劈到第一肝门水平，见肿瘤位于肝中静脉与左肝静脉之间，侵犯周围血管，我们沿肝中静脉仔细分离开肿瘤，进行了扩大的左半肝切除术。我们仔细分离出门静脉主干、左支及左肝动脉根部，分别予以切断并双道结扎，左手托起肝脏，保护下腔静脉，距第V段肿瘤边缘约1,5cm切除第V段和左半肝，保留部分IVa段，肝脏残面电凝止血，血管和胆管分支予以缝扎。成功的将巨大的肿瘤根治性切除，并完成了肝脏残面的止血，由于术中尽可能保护了所有大血管，切除并重建了受侵犯的大血管，最大限度地保留了正常肝脏组织，为术后康复奠定基础，术中仅输血400ml。

　　我们在快速康复外科理念的指导下，积极调理病人的全身状态，积极鼓励病人早期下床活动，早期营养支持。病人在经历了如此大的巨大肝癌切除手术之后，术后15天康复出院，没有出现任何发热、感染和胆漏等并发症。

　　考虑到巨大的癌肿已经侵及大血管肿瘤分期已属C期，根据卫生部颁布的肝癌诊治专家共识和美国NCCN指南，结合相关实验室科研结果，在后续治疗中加用了最新型的分子靶向治疗：索拉菲尼。

　　索拉菲尼是美国NCCN指南唯一推荐使用的，用于肝癌原发病灶切除后，预防肿瘤复发转移的药物，其不仅能够阻断肿瘤生长相关的信号通路直接抑制肿瘤的生长，也能阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤的生长。经过欧美国家的大规模多中心的随机对照试验证实，可有效延长患者的生存期。

　　患者术后一个月在常规治疗基础上加服用索拉菲尼片剂，每3个月检测甲胎蛋白，定期复查CT。患者术后恢复非常好。2015年3月，术后2周年，患者再次来门诊复诊，所有检验指标均正常，无任何复发转移迹象，患者精神状态良好，生活质量非常高。

　　这个中肝叶的特大肝癌，由于肿瘤巨大，恶性程度较高，且已侵及大血管，形成门静脉癌栓。传统的肝癌根治切除手术，术后复发转移可能性高，在根治性切除的基础上，联合分子靶向治疗、快速康复营养支持等治疗手段，使这个原本只有不到三个月寿命的病人，成功生存两年以上，并获得非常好的生活质量。