典型病例
宋某某,男,65岁,公司管理者。首诊日期:2006年9月8日。诉右侧腰腿疼痛麻木1月余,无外伤史,不能多立,行走约30米即感右侧腰腿牵吊麻木,腰部后伸时痛麻甚,不能完全平卧,日常工作生活障碍明显。查体:腰部生理弧度平直,腰脊柱左侧弯,L4-5、L5S1右侧椎旁压痛明显,伴放射痛至N窝处,右臀部压痛明显,直腿抬高试验左侧45°,右侧30°,加强试验均阳性,左小腿外侧感觉下降,左屈伸大趾肌力下降,腰椎活动度前屈30°,后伸5°,左侧弯10°,右侧弯30°。舌淡,苔薄白腻,脉细。CT片示:L5S1椎间盘右后突出,明显压迫右侧神经根及硬膜囊。诊断:中医为腰腿痛,偏寒湿挟瘀型;西医为腰椎间盘突出症,L5S1右后突出。辨为风寒湿痹阻腰腿,挟瘀阻滞经络,气血运行不畅,不通则痛。治拟疏风散寒,化瘀通络。地龙舒腰汤加减。处方:净麻黄3,防风己各12,威灵仙12,川地龙9,制川草乌各5,三七末吞4,蕲蛇5,川牛膝9,川木瓜9,炙僵蚕9,白芍20,制南星9,牛蒡子9,当归9,赤芍9,川芎5,陈皮5,共7帖。同时施以中药舒筋活血散热敷牵引,每周2次,每次30分钟;配合陆文流派整骨推拿三步五法,每周2次,每次20分钟。
二诊:2006年9月15日。患者诉腰腿部较前轻松,痛麻感仍旧明显,行走及腰后伸活动仍受限明显。舌淡,苔薄白腻,脉细。仍拟原方去炙僵蚕9,制南星9,牛蒡子9,加穿山甲9,地鳖虫9,老观草9,续服7贴,外用施氏宿伤膏循坐骨神经敷贴,手法仍旧每周2次,以及手法前做热敷牵引。
三诊、四诊患者症情逐步改善,疼痛麻木减轻,脊柱侧弯及抬腿受限均有所改善,治疗方药未变,外治方法亦同前。
五诊:2006年10月6日。患者腰腿疼痛及麻木已不明显,脊柱侧弯基本恢复,椎旁压痛不明显,左右抬腿均大于60°,腰后伸亦明显改善,小腿麻木感轻微,肌力仍略差,诉久行后腰腿有酸胀感,休息后可缓解。舌淡,苔薄,脉细。原法出入,酌加补肾健腰之品。原方去制川草乌各5,穿山甲9,地鳖虫9,加熟地9,千年健9,炒杜仲9,川续断9,补骨脂9,制狗脊9,砂仁后下3,焦查曲各9,续服二周,停止手法及热敷牵引治疗,继续膏药外敷腰部。
随访:半年后复查,腰腿痛麻不显,已恢复原工作,劳累后偶有腰痛。建议定期随访。
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