一例79岁老年女性因颈部及双肩新发疼痛就诊，既往有巨细胞动脉炎病史，每天服用7.5mg强的松治疗。患者11个月前开始出现枕部压痛和复视，当时红细胞沉降率为78 mm/h，颞动脉活检显示肉芽肿性动脉炎；经过每天60mg强的松治疗6天后，患者复视消失；随着糖皮质激素的逐渐减量，患者头痛或视觉症状均未见加重。该患者应如何处理？
　　临床问题
　　巨细胞动脉炎是一种炎症性血管病变，常见于壁层发达有外膜滋养血管的大、中动脉。通常累及的血管床包括：颈动脉外周分支（如颞动脉、枕动脉），眼动脉、椎动脉、远端锁骨下动脉、腋动脉及胸主动脉。血管炎导致管腔闭塞，从而发生缺血性并发症，如缺血性视神经病变，有10％-15％缺血性视神经病变患者视力丧失。此外，主动脉炎还可并发动脉夹层及动脉瘤。
　　风湿性多肌痛导致特定肌群疼痛和僵硬，主要是位于颈部、肩膀、上臂和骨盆处的肌群；以晨起症状最显著，肌痛的病因未明。影像学显示存在滑囊和关节旁组织炎症，此外，疼痛肌肉的组织间液可检测出细胞因子高水平表达。血样中急性期反应物水平明显升高，提示肌肉疼痛与机体强烈的系统性炎症反应相关。
　　临床要点
　　目前，免疫介导性疾病巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛被认为是慢性疾病，好发于50岁及以上年龄患者。
　　如果可能，巨细胞动脉炎的诊断应通过组织学病变确定。
　　糖皮质激素是巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的标准疗法，其中巨细胞动脉炎的激素使用剂量更大。
　　在糖皮质激素逐渐减量的过程中，巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛患者常发生病情反弹，此时激素治疗剂量往往需增加10-20％方可见效。
　　动脉炎性缺血性视神经病变会导致失明，应作为急症治疗，需及时诊断并以大剂量糖皮质激素开始治疗。
　　在1/4巨细胞动脉炎患者中，病变累及主动脉及主动脉主要分支。大血管病变通过计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）可明确诊断。
　　巨细胞动脉炎或风湿性多肌痛通常不会减少寿命年限，但糖皮质激素疗法往往伴发副作用。应密切关注患者的全身情况，特别要注意有无骨质疏松、并注意预防肺孢子虫性肺炎的发生。
　　病理生理学特点
　　大血管炎分子学研究显示，血管壁树突细胞引发病理性级联反应，并募集T细胞和巨噬细胞形成肉芽肿性浸润。已确认的两条主要免疫应答通路分别是：IL12-Th1-INFγ轴以及IL6-Th17-IL17/IL21轴，其中后者可被糖皮质激素有效抑制。
　　释放到动脉壁的效应器细胞因子激活炎症细胞，以内皮细胞、血管平滑肌细胞和纤维母细胞为靶点，导致血管腔阻塞性内膜增生。而蛋白水解酶（如金属蛋白酶）和促血管新生因子（如血管内皮生长因子和血小板生长因子）共同促进血管壁的重塑，从而导致相应的影像学特征表现及相关临床表现。
　　评估及管理
　　巨细胞动脉炎应结合病史、临床评估、实验室检查以及影像学检查进行诊断，以组织学检查确诊。除非并发于巨细胞动脉炎，风湿性多肌痛因缺乏特征性的临床和实验室检查特征，诊断相对困难。
　　实验室检查
　　巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛常见红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白水平（CRP）显著升高，ESR和CRP的表现与血小板增多和贫血类似。炎症指标的检测对疾病诊断和长期监控有一定作用，但这些指标水平的升高并不应作为进行免疫抑制疗法的唯一标志物。
　　目前，巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛尚未发现高特异性的生物学标记物。白细胞介素6（IL6，CRP产物的主要诱导因子）的水平在未治疗患者中特征性升高，治疗后迅速被抑制。
　　此外，在慢性疾病患者中，IL6水平往往高于正常水平。但对于临床决策的指导意义，还没有证据表明IL6水平的检测优于CRP，且在常规检查中并不推荐IL6的检测。
　　当有临床指征时，可进行自身抗体（如抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA]或抗环瓜氨酸多肽抗体）检测以排除其他风湿性疾病，血清电泳可用于鉴别单克隆丙种球蛋白病。原因未明的发热建议通过血培养鉴别。
　　影像学检查
　　巨细胞动脉炎患者会发生大血管炎。对于已活检确诊的巨细胞动脉炎患者，主动脉及其主要分支的磁共振血管成像（MRA）或计算机断层血管成像（CTA）有利于评估病变累及动脉情况（包括狭窄、夹层和动脉瘤的情况）、监测病情进展（图1）。
　　对于怀疑巨细胞动脉炎而未经活检确诊的患者，以及存在周围缺血性疾病临床表现的患者，同样可以使用MRA和CTA检测大血管累及情况。
　　由于MRA和CTA的有效应用，传统的血管造影术在规划血管成形术过程中已较少使用。
　　由于18F-FDG PETCCT并不能可靠分辨血管炎和非血管炎性炎症损伤，且对经过治疗的血管炎分辨率低，并不推荐常规进行该检查。
　　彩色多普勒超声可用于浅表动脉的可视化，如颞动脉，但对于深部动脉血管壁的观察则存在一定的局限性。此外，高场强MRI作为检测颞动脉炎症的高敏方法出现，但彩超和MRI均未能取代颞动脉活检，因颞动脉活检对微小的炎症性改变也高度灵敏。
　　图
　　图1：两例巨细胞动脉炎患者主动脉弓的CTA和MRA图像。图A 为活检确诊巨细胞动脉炎的71岁老年女性患者主动脉根部重建和主动脉弓“象鼻移植手术”后的CTA图，移植手术止于降主动脉近端。箭头显示近端降主动脉处最大程度扩张的动脉瘤。图像由矢状面和冠状面连续轴向图重新编排的数据构成。图B为活检确诊巨细胞动脉炎的72岁老年女性患者主动脉弓及其分支的对比增强MRA图。箭号显示双侧锁骨下动脉和腋动脉的狭窄病变，箭头指示近端肱动脉长段闭塞。图片由斯坦福大学放射科D. Fleischmann博士 （Panel A）和 F. Chan博士 （Panel B）提供。
　　对于风湿性多肌痛，超声检查或MRI可确诊肩峰下、三角肌下、转子和颈部滑囊炎，以及肱二头肌腱鞘炎。出现外周关节滑膜炎时，应与其他疾病进行鉴别，如风湿性关节炎或炎症性骨关节炎。在目前的分类标准中，超声检查结果并不是诊断风湿性多肌痛的必要条件。
　　病理分析
　　组织学分型是诊断的金标准。但活检出现阴性结果并不能排除巨细胞动脉炎的诊断。
　　治疗
　　免疫抑制疗法
　　巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛均对糖皮质激素治疗敏感，尽管对于这两类疾病还没有具体的糖皮质激素适应症，但大多数病例在糖皮质激素单药治疗下病情能够得到良好控制（图2）。
　　治疗
　　治疗
　　图2： 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的治疗方法。
　　：巨细胞动脉炎的治疗取决于疾病的分期，新确诊患者（诱导治疗）、处于慢性期患者（维持治疗）和疾病反弹患者（反弹的处理）的治疗方法均罗列出来。糖皮质激素是治疗的基础，其他免疫抑制剂仅有微弱效果或无糖皮质激素替代作用。B：风湿性多肌痛的治疗中，糖皮质激素的剂量较低。CRP代表C反应蛋白，ESR代表红细胞沉降率。
　　待探讨问题
　　巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛目前还没有明确诊断标准。风湿性多肌痛诊断尤其困难，因为往往无疾病特异性症状或指征。对于这两种疾病的治疗，还需要进行随机试验以确定最佳方案。而影像学检查对疾病诊断和监控的意义尚未明确。
　　目前，巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛被认为是慢性疾病。患者的炎症标志物通常会异常升高，甚至在接受治疗2年后炎症标志物的水平仍处于高水平。对亚急性期患者的治理方法仍未明确，而长期积极的免疫抑制治疗对疾病结局的影响亦未明确。
　　相关指南
　　美国风湿病学会（ACR）和关于血管炎的教会山会议讨论出鉴别巨细胞动脉炎和其他血管炎的标准（表1）。这些标准应用于普通人群的诊断特异性尚未明确。
　　和ACR对风湿性多肌痛提出了临时分类标准，但该标准对于区别风湿性多肌痛和风湿性非多肌痛慢性疾病的敏感性只有66％，特异性仅为81％。BSR已制定巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的治疗管理指南，而EULAR也发布了大血管炎的治疗指南。本文中的推荐疗法基本与这些已有的指南一致。
　　表
　　表1：ACR指美国风湿病学会，ESR指红细胞沉降率，EULAR指欧洲抗风湿病联盟。根据ACR-EULAR临时分类标准，风湿性多肌痛的诊断需满足强制性标准，此外，在不符合超声检查结果标准时，附加标准评分需达到4分或以上；在满足超声检查结果标准时，附加标准评分需超过五分。
　　小结与建议
　　简介中的患者已活检确诊巨细胞动脉炎，并对大剂量糖皮质激素治疗敏感，且激素减量治疗效果良好。现患者出现风湿性多肌痛症状，且没有证据支持缺血性复发的出现。在本病例中，强的松剂量应临时增加到10mg/天以抑制肌痛。
　　一旦临床症状得到缓解，在检测临床反应和炎症标志物水平的同时，再次尝试激素的逐渐减量。其他疾病的复发会增加大血管受累风险，应行MRA或CTA进行评估。对患者进行密切随访，以监控糖皮质激素治疗可能出现的副作用。