患者朱**，男，65岁。手术日期：2012年3月9日。手术医生：宋智钢、向波等。

    患者因突发性胸背部撕裂样疼痛1天入院，入院后行主动脉CTA检查提示为Standford A型主动脉夹层分离，破口位于升主动脉远段，升主动脉形成局限性假腔，假腔内已有部分血栓形成。因病人年龄较大，体质较差，暂采取降压、镇痛、镇静等保守治疗。3天后病人胸背部疼痛症状消失，一般情况良好。发病20天后再次复查主动脉CTA，发现升主动脉远段仍残余夹层，而且在降主动脉起始断也发现局限性夹层分离。因病人年龄和全身状况限制，无法耐受外科手术治疗，于是决定采用微创介入方法于病人升主动脉和降主动脉植入覆膜支架人工血管封闭夹层破口，修复病人主动脉病变。术中于病人右侧腹股沟做长约3cm切口，显露股动脉，穿刺植入造影导管，在DSA下行造影检查确定夹层破口位置，假腔大小和范围，与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉开口位置关系，经精确定位后于升主动脉植入一枚开窗覆膜支架封闭升主动脉破口，于主动脉弓和降主动脉植入一枚直管型覆膜支架封闭降主动脉起始端破口，并保持无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉血流通畅。手术顺利，术后病人恢复良好，第5天顺利出院。术后3个月病人已如正常人生活和活动，6个月复查主动脉CTA，主动脉夹层被封闭良好，无内漏，假腔完全血栓化；升主动脉、主动脉弓部和降主动脉塑形良好，供应头部血流的无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉血流通畅。上海长海医院胸心外科宋智钢

       讨论：A型主动脉夹层是指病变累及到升主动脉和主动脉弓部的主动脉夹层，起病凶险，自然预后差，急性期如不处理有超过80%患者因夹层破裂死亡。外科手术是治疗A型主动脉夹层的首选方法，但手术创伤大，术后并发症和死亡率亦较高。因此，一些高龄、术前身体状况较差的患者因无法耐受外科手术的创伤而失去有效治疗机会，只能采取保守治疗，有些患者在保守治疗过程中因夹层破裂死亡。血管腔内修复术是采用微创介入方法于患者主动脉内植入覆膜支架治疗动脉瘤的新技术，创伤小、并发症少、病人恢复快；该技术目前多用于B型主动脉夹层和主动脉弓降部瘤。因A型主动脉夹层病变常累及供应头部的三根动脉血管，采用常规的血管腔内修复技术治疗会影响到头部血管的血供，因此很难用于A型主动脉夹层的治疗。但对于部分升主动脉或主动脉弓的局限性夹层而病人又无法耐受外科手术的患者，可尝试结合“烟囱”技术、“开窗”技术或“杂交”等技术进行血管腔内修复手术，但技术难度很高，要求手术医生具备娴熟的微创介入技术，因此目前临床上成功实施治疗的案例并不多。该病人是夹层局限于升主动脉的A型主动脉夹层，破口距离无名动脉开口很近，如果常规植入直管型覆膜支架会影响到无名动脉、左颈总动脉血供，因此我们采用“开窗”覆膜支架植入方法封闭升主动脉夹层破口，并同时植入另一枚直管型覆膜支架封闭降主动脉夹层，手术非常成功，术后病人复查治疗效果良好。该成功案例为应用微创血管腔内修复术治疗部分A型主动脉夹层积累了经验。