病史介绍
　　患者，男，45岁，房地产经理，因“间断右胸痛2月”首次住院。除了间断右胸痛外，无明显咳嗽、咳痰、胸闷，无发热、盗汗、消瘦等不适，故未做特殊检查和诊治。3天前因胸痛稍加重遂于门诊就诊，胸部CT示右肺异影，为进一步检查治疗收入院。
　　患者一般情况可，ECOG PS: 1，家族史：一女儿患白血病去世。无吸烟史，其他均无特殊。
　　入院后检查：
　　无特殊异常。血常规、血肝肾功能、肺功能等均正常范围；痰脱落细胞（-）；血清神经元特异性烯醇化酶：27.22 U/ml（增高），其他如癌胚抗原等肿瘤标志物均正常；胸部CT:右肺野内见多发肿块结节影，大小不等，密度不均，边缘不清，纵膈内多种淋巴结肿大（如图1）；电子气管镜检查示未见明显异常；CT引导下经皮肺穿刺细胞学（-），脑MRI（-），骨ECT（-）、腹部CT（-）。最后，患者经过VATS，术后病理诊断示肺腺癌（图2）。
　　临床病理诊断：右肺下叶腺癌T2N2M1(右肺)- IV期
　　治疗过程：
　　明确诊断后，患者接受了TC+ Avastin化疗（泰素175mg/m2 d1，卡铂AUC=6 d1，Avastin  15mg/m2  d1，每3周重复），2周期后复查RECIST评价（胸腹部CT）示疗效达部分缓解（PR）（基线评价见图3，6周后评价见图4），12周后疗效确认PR，化疗共6周期，化疗中毒性反应为II度恶心/呕吐，II度蛋白尿，II度脱发，对症治疗后前两者反应均缓解消失。化疗结束后给予了Avastin维持治疗至近15个月后RECIST评价示原发病灶增大，病情进展（PD）（见图5）。此时，患者一般情况可，ECOG PS: 1，血常规、血肝肾功能等均正常范围，未见远处转移。
　　于2009-4-14起患者接受了AC化疗（力比泰500mg/m2 d1，卡铂AUC=6   d1，每3周重复）化疗2周期，RECIST评价示PR（见图6），毒副反应为I度恶心和I度皮疹，对症治疗后均好转，6个周期AC化疗后，患者接受了力比泰的维持治疗（力比泰500mg/m2 d1，每3周重复），目前2011-2-17示疗效仍维持为PR，继续维持治疗中。
　　MDT讨论
　　非小细胞肺癌占所有肺癌的80％以上，确诊时大多数患者已经出现无法手术的恶性胸腔积液/心包积液（湿性ⅢB期）或远处转移（IV期），而根据2009 IASLC 国际肺癌分期中上述分别为IVa和IVb。
　　自上世纪90年代末，第三代新药如多西紫杉醇、紫杉醇、健择和诺维苯等相继进入临床，并与铂类联合成为晚期NSCLC标准的一线治疗方案。但在这些方案中，哪种方案更优曾是临床争论的问题之一。2002年发表的ECOG1594临床试验比较了晚期NSCLC随机接受了健择和顺铂、多西紫杉醇加顺铂、紫杉醇加卡铂、紫杉醇加顺铂的化疗疗效及毒性的差异，结果显示四组方案在毒副反应上有一定差异，但在疾病缓解率及1年生存率上均无显著差异。这样的结果在随后临床研究亦获得了证实。这些研究告诉我们，含铂的三代药物联合方案除了在毒副反应上有所差异外，它们之间的疗效相似，而且也提供了另一个信息，即含铂类化疗方案的疗效已达平台。
　　因此，如何突破晚期NSCLC一线治疗的瓶颈是当前肺癌研究的热点。鉴于分子靶向药物的研究突破，人们试图通过靶向药物与含铂化疗之间的强强联合来突破这一瓶颈。其中研究较多的是小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼和厄洛替尼，但是遗憾的是INTACT1、INTACT2以及TALENT、TRIBUET试验都是一个阴性结果。可喜的是2006年发表在新英格兰杂志上的E4599临床研究带来了晚期NSCLC治疗史的突破，该研究是紫杉醇加卡铂联合抗肿瘤血管生成药物贝伐单抗对照紫杉醇加卡铂联合安慰剂治疗PS为0-1分，非鳞癌，无脑转移的晚期NSCLC，临床有效者继续采用贝伐单抗或安慰剂维持治疗至疾病进展，结果显示联合贝伐单抗组的中位生存期突破了1年，达12.3月，超过了安慰剂组2个月，而且毒副反应较轻可以耐受，这也是首个通过化疗是晚期NSCLC患者的中位生存期达1年以上的临床研究。因而，美国FDA快速了批准贝伐单抗联合紫杉醇/卡铂用于一线治疗无脑转移、无出血史的晚期非鳞型NSCLC。
　　鉴于本例患者符合E4599研究中患者的一般条件，即采用了贝伐单抗联合紫杉醇/卡铂化疗，化疗结束后予贝伐单抗维持治疗。结果显示，该方案治疗后患者的最佳疗效为PR，疾病进展生存时间（PFS）达15个月，远远超过了E1594中8个月的平均PFS。
　　由于该患者的PFS达15个月，按照临床常规，由于该患者属于敏感性复发，可以考虑使用原方案化疗。但是，2008年的美国临床肿瘤学杂志上的JMD临床研究结果的发表又一次引发了晚期NSCLC化疗史的改变，该研究比较了多靶点抗叶酸新药培美曲塞/顺铂与标准一线化疗吉西它滨/顺铂的疗效及不良反应差异。结果显示：虽然两组方案中位生存时间相近（P＝0.94），但进一步的亚组分析显示非鳞癌患者接受培美曲塞/顺铂和吉西它滨/顺铂方案治疗中位生存时间分别为11.8月和10.4月，死亡风险降低19％（P<0.05）。该研究首次证实不同病理亚型（非鳞癌和鳞癌）对一线治疗选择指导性，为根据病理类型进行个体化治疗提高了依据。
　　此外虽然相比卡铂联合方案，顺铂为基础方案虽有微弱的生存期优势，但恶心、呕吐、肾毒性也更为严重，而卡铂方案相对反应较轻，对生活质量的影响较小，考虑到保证良好的生活质量是晚期NSCLC患者的治疗目的之一，以及该患者当时仍有轻度蛋白尿，因而结合最新研究结果、临床因素和药物不良反应等，我们给患者采用的培美曲塞/卡铂的联合方案。结果令人欣喜地显示，患者的疗效再次达到了PR。
　　患者达到疾病缓解后如何治疗，是等待还是继续治疗？这曾经是一个问题，但是现在不是了。因为2008年的另一项JMEN临床研究结果给了我们答案。JMEN是一项多中心、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究，入组为ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者，ECOG  PS 0-1，既往接受4周期含铂诱导化疗未进展，以2:1随机接受培美曲塞和安慰剂维持治疗，结果显示总体患者中，培美曲塞维持组的中位生存期可达13.4月，显著超过安慰剂组的10.6月，在非鳞癌患者中，相对安慰剂，培美曲塞组的中位生存期更可延长5个月以上。而且此研究中培美曲塞维持组的毒副反应较轻，可以耐受。当然，另一项SATURN研究结果显示厄洛替尼在晚期NSCLC的维持治疗中也取得了很好的疗效。
　　基于JMEN研究的结果，我们继续给予了该患者培美曲塞维持治疗，结果相当令人振奋，该患者的PFS已经超过了23个月，而患者的总生存期已超过了38个月，而且我们预计患者的生存期将远远超过这个数。
　　当然，肺癌的治疗策略日新月异，在该患者的治疗过程中也不断出现新的变化，其中既包括了诊断分期，也包括了个体化的治疗方案。虽然该患者取得了很好的治疗效果，但是，如果按照2009 IASLC 国际肺癌分期，该患者应该是右肺下叶腺癌T4N2M0- IIIB期，而不是IV期。而在治疗上，我们会首选给患者进行基因检测，如果是EGFR突变型，首选的治疗方案应该是EGFR-TKI药物的一线治疗，如吉非替尼或厄洛替尼治疗。如果没有EGFR突变，则根据病理类型选择化疗方案，鳞癌选择吉西他滨联合铂类方案的化疗，如果化疗取得了疗效，则可以根据患者状况予以厄洛替尼维持治疗；非鳞癌选择贝伐单抗联合培美曲塞和铂类方案的化疗，如果化疗取得了疗效，则可以予以贝伐单抗的维持治疗，由于我国贝伐单抗仍未广泛使用，非鳞癌则宜选择培美曲塞和铂类方案的联合化疗，如果化疗取得了疗效，则可以予以厄洛替尼或者培美曲塞的维持治疗。