五、内科治疗
　　内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，新辅助治疗/ 辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛/营养/精神心理等。
　　(一) 结直肠癌的新辅助治疗：
　　新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<300px的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。< span="">
　　1、直肠癌的新辅助放化疗。
　　(1) 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。
　　(2) T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。
　　(3) T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。
　　(4) T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。
　　新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。
　　2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。
　　结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。
　　化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)，或者FOLFIRI(伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)，或者CapeOx(卡培他滨＋奥沙利铂)，或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。
　　治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。
　　(二) 结直肠癌辅助治疗：
　　辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。
　　1、I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
　　2、Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。
　　①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。
　　②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。
　　③ 建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定)，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
　　3、Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸)或CapeOx方案。
　　4、目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。
　　5、直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘＜300px直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。
　　(三) 复发/转移性结直肠癌化疗：
　　目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。
　　1、在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。
　　2、联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗( 推荐用于Ras基因野生型患者) ，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。
　　3、三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
　　4、不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。
　　5、晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
　　6、如果转移局限于肝或/和肺，参考肝转移治疗部分。
　　7、结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。
　　(四) 其它治疗：
　　1、术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。
　　2、晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。
　　(五) 最佳支持治疗：
　　最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：
　　1、疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。
　　2、营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。
　　3、精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。
　　(六) 临床试验：
　　临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。
　　六、直肠癌放射治疗规范
　　(一) 放射治疗适应证：
　　直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。
　　1、I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
　　(1) 术后病理分期为T2；
　　(2) 肿瘤最大径大于100px；
　　(3) 肿瘤占肠周大于1/3者；
　　(4) 低分化腺癌；
　　(5) 神经侵犯或脉管瘤栓；
　　(6) 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。< span="">
　　2、临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。
　　3、根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。
　　4、局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4)，必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
　　5、Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
　　6、局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。
　　(二) 放射治疗规范：
　　1. 靶区定义。
　　必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。
　　(1) 原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
　　(2) 区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
　　(3) 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。
　　(4) 盆腔复发病灶的放疗。
　　① 既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。
　　② 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
　　2. 照射技术。
　　根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。
　　(1) 推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。
　　(2) 必须三野及以上的多野照射。
　　(3) 如果调强放疗，必须进行计划验证。
　　(4) 局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。
　　(5) 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
　　3. 照射剂量。
　　无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。
　　(1) 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4 Gy，每次1.8-2.0Gy，共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30Gy。
　　(2) 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20Gy。
　　(三) 同步放化疗的化疗方案和顺序：
　　1. 同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。
　　2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
　　七、结直肠癌肝转移治疗规范
　　(一) 结直肠癌肝转移的定义：
　　1、国际通用分类：① 同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；② 异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。
　　2、结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
　　(二) 结直肠癌肝转移的诊断：
　　1、结直肠癌确诊时肝转移的诊断。
　　(1) 对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT 影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。
　　(2) 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。
　　(3) 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。
　　2、结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。
　　结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT 扫描不作常规推荐。
　　结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT 扫描不作常规推荐。