【摘要】 再生障碍性贫血（再障）是儿童期难治型的血液病之一，重型再障（SAA）可危及生命。我国为再障高发地区，儿童处于好发年龄段，除少数先天性再障之外，我国儿童再障绝大多数为后天获得性再障。英国血液学会2009年推荐的《再障诊断与治疗指南》，代表了当今国际上有关获得性再障诊治原则与临床方法学方面的主流观点，明确提出异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic Stem cell transplantation,Allo HSCT）和免疫抑制治疗（Immunosuppressive Therapy，IST）为获得性再障的主要治疗方法。本文收集近5年的文献资料，对allo-SCT和IST的国际研究最新进展进行综述。
　　再生障碍性贫血（再障）是较为严重和难治型血液病之一，其中重型再障（Severe Aplastic Anemia，SAA）预后较差，如不积极进行有效治疗，则病死率较高。我国与东南亚属于再障高发地区，再障年发病率约为欧美地区的2～3倍（欧美地区为2～6/100万），[1-2]，其中先天性再障仅占约5％（欧美地区为20％），故绝大多数为后天获得性再障[3]。目前，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）和免疫抑制疗法（Immunosuppressive Therapy，IST）治疗获得性再障已取得显著疗效，故已被2009年最新版《英国再障诊断与治疗指南》（简称《09版指南》）推荐为治疗获得性再障的主要药物疗法[1]。本文结合《09版指南》要点，对其中有关allo-HSCT和IST疗法的最新国际研究进展进行综述。
　　1、 病因与发病机制
　　目前获得性再障的病因尚未明确，如以氯霉素为代表的某些药物，以及包括苯及其溶剂等化学物质均曾显示可能诱发再障，但在大宗对照实验中罕有验证[4]。关于发病机制，多数学者认为主要由未知抗原驱动引发T细胞异常免疫应答所致[1、4-5]。获得性再障常有细胞毒性T细胞寡克隆表达，引发CD4+及CD8+细胞克隆复制，并产生高水平INF-γ(干扰素γ)及INF-α（干扰素α）等负性调控因子，诱导造血干细胞表面Fas抗原表达增强，在促凋亡因子的协同作用下通过Fas/FasL（细胞表面诱导凋亡分子/Fas的天然配体）途径导致造血干细胞凋亡[6]。再障的T细胞免疫介导致病机制，是采用IST治疗的理论基础。
　　2 、治疗方法与原则
　　2.1 方案选择  由于HLA(human leukocyte antigen人白细胞抗原)全相合同胞供者（matched sibling donor，MSD）的移植能够获得很高的成功率，疗效与安全性方面明显优于无关供者（matched unrelated donor，MUD）移植，因此MSD已被推荐为SAA的首选疗法[1]。此外，以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素A（CSA）为基础的联合免疫抑制治疗在方法学、有效性与安全性等方面比MUD移植有一定优势，故IST作为无MSD可供移植时的首选药物疗法，而MUD为至少一个疗程IST无效者的后续选择[1]。脐带血（Umbilical cord blood,UCB）移植的地位与MUD相似，但相关报道较少。归纳近期相关文献推荐的获得性再障治疗方法选择原则见图1[1、7].
　　<40岁，重型、极重型或依赖输血的非重型再障< span="">
　　2.2 MSD和MUD差异  据报道MUD生存率和MSD相比下降约20％[1]，主要原因为移植失败或严重脏器损害。此外，MSD和MUD相比，粒细胞和血小板植入失败的概率明显降低（分别为16.4％、30.1％），且中位植入时间明显缩短[8]。国际血液骨髓移植研究中心（CIBMTR）的SAA大样本资料显示，1176例MSD和 542例无关供者（31％为HLA全相合，24％部分相合，15％不相合，30％情况不详）的移植后移植物抗宿主病（GVHD）的发生率存在较大差异。
　　3、 HLA全相合同胞供者移植（MSD）
　　3.1 地位与疗效   2006年美国血液学会[1]、英国血液学标准委员会[7]、欧洲血液骨髓移植组织均建议[9]，对于小于40岁的SAA当首选MSD治疗。CIBMTR[10]的1995年至2006年间资料显示，行MSD移植1、2、5年的生存率为76％、73％、70％。
　　3.2 干细胞来源和数量  目前推荐应用骨髓干细胞，而非G-CSF调动的外周血干细胞[1]。，后者可发生早期移植排斥反应，且生存率更低[4]。此外，采用骨髓干细胞，可避免对供体采用集落刺激因子的负面效应。为提高移植成功率，需要采集达到骨髓有核≥3×108/kg，CD34+细胞≥3×106/kg[1]。
　　3.3 预处理方案改进  目前推荐的预处理方案包括ATG、环磷酰胺（CTX）、氟达拉滨（Flu）等。相关研究进展归纳如下：（1） ATG：近期报道显示，分别采用兔－ATG（r-ATG）和马－ATG（h-ATG）作为预处理方案组成，在h-ATG组移植后第100天，II-IV度aGVHD发生率为35.2％；3年累计中等程度cGVHD发生率为34％，而r-ATG组均为0％(P<0.05)，故推荐r-atg做为bmt预处理中atg的首选剂型< span="">[11]。但由于r-ATG具有更强的免疫抑制效应，可能增加感染率，需要临床高度重视[9]。（2）Flu：Flu为嘌呤类似物，对CD4+和CD8+淋巴细胞有明显的抑制作用，可显著延长淋巴细胞减少持续的时间[12-13]。也具有较好的患者耐受性和价格低廉等优势[14]。（3）放疗：最近欧洲骨髓移植的重型再障工作组（EBMT-SAAWP）研究显示[11] ，采用放疗作为预处理方案组成，对于儿童的生长发育、内分泌和生殖功能具有明显抑制作用，且继发恶性疾病的概率明显高于非放疗组，故不建议儿童应用放疗方案[1]。
　　3.4 GVHD预防方案  造血干细胞移植后推荐应用免疫抑制剂预防GVHD的发生，推荐剂量[1] ：环孢素5 mg/（kg?d），分2次给药，从第-1d起持续应用12个月，在第9个月开始缓慢减量防止迟发移植失败，同时短期应用甲氨蝶呤,15 mg/m2(+1d)，然后10mg/m2 (+3d，+6d和+11d)。
　　4、 无关供者干细胞移植（MUD）
　　4.1 指征   《09版指南》关于MUD的指征为：（1）供体：HLA的I类和II类抗原全相合；（2）患者：为SAA或VSAA，且至少1个疗程ATG＋CSA无效者[1] 。
　　4.2预处理方案   近期欧洲评估认为，TBI 200 cGy＋CTX 150 mg/kg＋hATG 90mg/kg 为合适方案。具体剂量应根据患者年龄、身体状况适当调整[15]。
　　4.3 研究进展   MUD治疗的患者生存率，已由1990年的30％~40％提高到目前的70％～80％[12]。主要原因为：（1）HLA分子配型的应用；（2）现代支持治疗进步；（3）低剂量全身放疗的合理应用等。目前，MUD的研究焦点为如何确定合适的预处理方案，以确保成功植入，并减少相关不良反应[12]。儿童SAA应用MUD仍需解决的问题主要为[12]：（1）至今仍不明确何时对IST复发的患者行MUD方案，因为大多数患者对IST的重复治疗有效；（2）近50％患者无全相合的MUD，而备选的MUD脐血或单倍体移植疗效未明；（3）行MUD的长期生存率仍缺乏足够的数据资料。
　　5、 脐带血移植（Umbilical cord blood,UCB）
　　5.1 指征  对于应用IST无效又缺乏MSD及MUD移植机会的患者，可考虑UCB移植[1] 。
　　5.2 研究进展  自1988年第1例移植成功后，全球已有超过2万例患者接受UCB移植治疗，全球100多个脐血库内的脐血储存已达60万份[16] 。近年来，UCB主要技术进展为：（1）预处理过程中采用Flu等新型免疫抑制剂；（2）GVHD预防采用霉酚酸酯和他克莫司；（3）实现全相合配型；（4）采用双份脐血移植，提高干细胞的输注数量等[16] 。根据日本最新Meta分析报道，对行UCB的161例儿童和361例成人，以及行MUD的316例儿童和996例成人患者的结果显示，UCB移植后慢性GVHD的发生率较MUD下降， UCB和MUD急性GVHD的发生率并无明显差异[16]。目前推荐脐血应Q2个HLA配型位点差异，需要达到有核细胞数≥3×107/kg或者≥2×105CD34/kg[1]。虽然UCB具有良好发展前景，但目前仍有下列主要问题需要解决[16]：（1）增快植入速度；（2）减少相关并发症；（3）积极扩充脐血库以提高全相合HLA的脐带血机会，并降低双份脐血的应用。
　　6、免疫抑制治疗（IST）
　　6.1 指征  输血依赖的非重型AA；40岁以上的重型或极重型AA；40岁以下无HLA全相合同胞供者的重型或极重型AA。 ATG+CsA为首选治疗方案[1]。
　　6.2 经典治疗方案（CsA+ATG）   《09版指南》已将r-ATG作为首选剂型。推荐r-ATG剂量为3.75mg/kg/d×连续5天。CSA：每日剂量5mg/kg/d，可与ATG同时开始。维持CSA血谷浓度于成人150～250ug/L，儿童100～150ug/L[1]。根据欧美1989年至2006年间的资料总结，依据完全反应（CR，同时满足下列三项指标：中性粒细胞绝对计数>1.0×109，Hb>100g/l,PLT>100×109）,部分反应（PR，不再符合SAA标准，但未达到CR）,77名患儿应用ATG+CsA治疗6个月后总体反应率为74％（CR和PR分别为35％和65％）[10]。我科2014年报道，分别采用目前国内可供应用的2种r-ATG，即R-ATG（美国，Genzyme）和ATG-F（德国，Fresenius）治疗儿童再障，有效率分别为68.97％和70.83％（p>0.05）；治疗后对于外周淋巴细胞（ALC）清除率与持续时间，以及发生类过敏反应、血清病和感染等并发症发生率及其程度等均无显著差异，也均未发生治疗相关死亡[17-19]。提示我国儿童再障目前较少有MSD移植机会的情况下，IST当为主要的有效疗法。
　　7、其他免疫抑制治疗探索
　　7.1大剂量环磷酰胺（HD-CTX）  自1996年国外首次报道应用HD-CTX治疗AA有效之后[2]，国内外开始了相关研究。我国天津血研所曾报道48例SAA和VSAA予HD-CTX治疗[20]，结果显示，于治疗后6个月和12个月的有效率分别为64.6％和72.9％，早期病死率为4.2％。但美国Bunting-Blaustein肿瘤研究所[20]显示，HD-CTX的感染等相关不良反应高，安全性低。美国曾临时中止所开展的多中心研究计划，故多数专家认为不宜推荐[2、21]。
　　7.2 新型免疫抑制剂（阿伦单抗，alemtuzumab）  CD52在所有T、B等免疫细胞表面表达，阿伦单抗能有效清除淋巴细胞和抗原呈递细胞[22]。美国国立卫生研究所 [23]应用随机分组方法分别对应用ATG+CsA组与CD52组治疗难治性AA的疗效进行研究，结果提示阿伦单抗对难治性及复发性AA有突出疗效，可以作为对ATG/CsA复发或无效患者的重要备选治疗方案，尤其对于先前应用ATG出现明显毒副作用的老年患者及需要长期应用CsA的患者，可首先考虑应用该药。但其应用于再障治疗时间尚短，需行大规模的临床对照试验以证实[24]。
　　近年来，随着再障诊治研究的进展，在行allo-HSCT过程中对供者选择、预处理方案，干细胞来源，HLA配型技术、GVHD预防等问题处理日趋成熟，在MSD移植获得显著疗效的同时，随着MUD及UCB移植的不断技术进步，也将进一步扩大allo-HSCT治疗机会[25]。我国由于独生子女政策后续影响，以及骨髓库容量有限，在相当长的时间内，积极推广IST治疗儿童再障具有相当的现实与历史意义。因此，需要认真探索与改进IST实施方法、积极防治相关并发症、研究IST疗效影响因素，以不断提高IST治疗儿童再障远期疗效与临床安全性。