胰腺癌概况
　　恶性肿瘤的治疗方法有很多，主要是手术、放疗、化疗。胰腺癌治疗也主要采取这些方法。胰腺癌被称为“癌症之王”，目前仍没有较好的治疗方法，多数患者发现已是晚期。一般，符合手术条件、有手术指征的病人，应该首选手术治疗。这是患者获得最好效果的方法。但手术仅限于比较早期的患者。有些病人本身病情不符合手术切除，因出现了黄疸梗阻、胃肠道梗阻等急性并发症，也可以通过手术来解决。姑息性手术主要用于晚期解除胆道和肠道的梗阻，提高生活质量。
　　目前中国胰腺癌的发病率和死亡率是多少？
　　上世纪60年代，胰腺癌的发病率只有十万分之一到二。进入21世纪，胰腺癌的发病率成倍上升。尤其是上海地区，生活水平高、生活方式西化、压力大，都导致该病高发。如今，上海市男性胰腺癌发病率为十万分之十七，女性也接近十万分之十五。胰腺癌来势汹汹，必须引起重视。在所有恶性肿瘤中，上海市胰腺癌新发病率和死亡率分别占据第6位和第4位。
　　常听到患者说，自己腰酸背痛数月，中医推拿、针灸试了个遍，半年以后，早期胰腺癌拖成了晚期；一个腹部不适的患者，胃镜肠镜都做过，就是忘了查胰腺；更有甚者，不少病人是从肝炎病房转过来的，误把胰腺癌导致的眼睛发黄当成了肝病症状。
　　除了早期发现，胰腺癌诊疗还存在哪些不足？
　　肿瘤学治疗已经进入规范化、个体化的时代。但胰腺癌的诊断和治疗远远不够规范、精准。其中有两个问题。
　　第一，患者的病理获取率低。病理诊断是肿瘤学诊断的金标准，分子病理是治疗的“指南针”。
　　第二，综合治疗严重不足。手术是治愈胰腺癌的根本方法，术后多数患者需放疗或同步放化疗。大多数人术后只肯吃中药，有的人坚决不手术只做化疗。
　　什么原因导致病例获取率低？
　　胰腺癌获取病理有两种途径。一是通过超声内镜穿刺。其技术难点在于：要穿得准，找到肿块；要穿得稳，不刺破胰腺；要穿得够，取出足够量做病理分析。二是术中取病理。胰腺容易漏，稍有差池，胰液漏出，就会导致发热、化脓等并发症。上述两种方法都存在实施难度。
　　恶性程度高，分化形态差，症状难辨清，病理难获取，手术风险高，综合治疗弱――这些都是胰腺癌被称为“癌中之王”的原因。
　　诊断明确，胰腺癌应如何治疗？
　　目前初诊胰腺癌患者中，约15％属早期发现，并行手术切除。手术切除的患者五年生存率达20％。若淋巴结为阴性，5年生存率甚至可达到40％左右。而不能手术者，几乎不可能长期生存。因此一旦确诊，首先要看能不能手术，然后要做综合治疗。
　　胰腺癌为什么手术难度大？
　　第一，胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构最复杂，手术稍有不慎便会引起大出血，导致严重后果。第二，胰腺癌手术需要切除多脏器，包括带肿瘤的胰腺、十二指肠和一部分空肠等，同时要重建多脏器间的连接，如胆道、胰腺和消化道之间的通道。第三，手术涉及很多重要的大血管，包括门静脉、肝动脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等，同时要避免伤及血管。如损伤这些血管，则可能发生大出血，同时引起相关脏器的缺血或淤血，有些甚至是致命的。第四，胰腺术后并发症的发生率远远高于其他普外科手术，术后处理也是难点。
　　哪些患者适合手术治疗？
　　第一从局部病灶看，肿块不能太大，病程不能特别晚，多是临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。第二，癌肿局限于胰腺内，没有远处播散和转移，也没有侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管。第三看年龄，全身状况良好。年纪太大的患者全身并发症多。如本身心肺功能不佳，或有严重肺气肿，无法安全地进行手术麻醉。或伴有血液系统疾病，凝血功能差，会显著增加手术风险，都要格外谨慎。第四，结合患者全身情况，如没有严重糖尿病、心脏病，或血糖、心脏病得到有效控制，且没有低蛋白血症或顽固性腹水。第五，术前应行生物学特性的预判。有些病人肿块很小，手术切得非常干净，但其细胞生物学性质恶劣，术后细胞会四处逃散，造成远处转移，患者并不能获益。有些病人的肿块大，黏连血管，但这是一个惰性肿瘤，手术后患者依然可以长期生存。
　　切除后的“重建”是什么意思？
　　所谓“完美重建”，即将胰腺和其他组织“无缝”对接，尽量减少并发症，使患者安全度过围手术期。
　　胰腺被包裹在十二指肠、空肠、脾脏、肝脏之间，前面还被胃和横结肠覆盖。这不但使得胰腺的临床症状变得隐匿，更增加了手术切除的难度，必须同时切除连同肿瘤在内的一部分胃和空肠，全部的十二指肠，胆囊以及部分胆总管。切除之后，需要彻底重建消化道众多器官的连接，包括胰腺和肠的，胆管和肠的，胃和肠的。
　　其中，最关键的重建是胰管-空肠黏膜吻合，稍有不慎，就可能造成胰瘘。这是胰腺外科最常见、致死率最高的并发症。近几十年来，全世界的外科医生都在致力于解决这个问题。但胰瘘发生率仍在15％左右。
　　胰腺癌术后主要有哪些并发症？
　　从近期看，最常见的并发症是胰瘘，即小胰腺管内有胰液渗漏出来。胰瘘会在患者腹腔内积聚，造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血压或身体状况不佳者，更易因胰瘘感染。 第二个常见的近期并发症是出血，包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。腹腔内出血主要是由于术中止血不彻底，结扎线脱落、电凝痂脱落等，术前严重黄疸及凝血机制障碍也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的，应高度重视。消化道出血多发生在术后3天以上，可能和应激性溃疡有关。
　　从远期并发症看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。这可能和手术切除部分迷走神经及后腹膜神经丛、导致胃肠功能紊乱有关。严重腹泻者一天可达20多次。
　　有没有方法避免上述并发症？
　　这些并发症和手术有关，难以避免。以胰瘘为例。胰腺组织内有一根主胰管，旁边还有许多细小的毛细胰管。手术能保证主胰管跟肠子吻合，管道内没有东西。但在缝合时，针穿过胰腺组织，就可能刺过某一根细小分支胰管，随后还要拉紧，少量胰液就可能流出来。像这种小胰瘘的发生率在20％―30％，甚至更高。
　　术后并发症应如何处理？
　　胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持。我们还会根据病情，给患者分级。A级是最小的胰瘘，几天即可自行恢复，没有后遗症。有些患者出院两个月，还有胰瘘。此时就要观察、预防感染。预防腹腔出血，主要是加强术前凝血功能的纠正，术中要严密止血，关腹前仔细检查。出血量少时，可先止血，再视情况决定是否需要输血，并密切观察病情发展。若出血量大，应尽快手术止血。防治消化道出血，主要是术前纠正患者的营养状况，尽量减轻手术和麻醉的不良反应。一旦发生，可采取药物止血、胃肠减压，经胃镜或血管造影栓塞止血，严重者可手术治疗。
　　胰腺癌术后，哪些患者容易复发？
　　一是术后的早期转移、复发，大多出现在术后3个月，不超过半年。这类转移、复发可能和没有切除干净、也和肿瘤的恶性程度相关。不是大夫不努力，实在是敌人太狡猾。这再次回到了我们前文提到过的一个问题：术前一定要对肿瘤的生物学特性进行分析，提前“教育”癌细胞，使其降期。
　　二是术后1―2年左右发生。这可能是因为患者没有接受系统、合理的综合治疗。同时，胰腺癌的化疗有效率在30％―40％，即有一半患者难逃复发厄运。解决这一问题，需要研发更多、更有效的化疗药物，并将药物多重组合、进行临床试验。
　　胰腺癌术后的最长生存期是多久？
　　总体来说，胰腺癌的总体生存时间在半年―1年，术后5年生存率在5％―20％。我院术后生存期最长的一例，活了近7年。
　　术后生存时间的长短，和病情发现早晚有关吗？
　　胰腺癌一旦发病，恶性程度高、进展快。术后存活时间主要取决于疾病的分期，肿瘤的类型和性质，患者全身情况，肿瘤所在的外环境，以及一些尚未明确的因素。比如疾病发现时就晚了，往往失去手术机会。
　　胰腺癌术后要注意什么？
　　第一，要听医生的话。包括住院期间的配合治疗，术后的积极随访。术后1个月要做基线检查，2年内每3个月、2年后每6个月随访一次。检查项目包括血常规、肝肾功能、血检肿瘤标记物、腹部CT/B超、胸片。5年后每年复查1次。化疗期间最好每年做一次PET-CT，以便尽早发现转移、复发。
　　第二，清淡饮食。做过胰腺手术并顺利出院者，其生活质量不亚于胃癌、肠癌的患者。因为胰腺手术的风险在于围手术期的并发症。一旦出院，就没什么大问题了。生活上不用太刻意地处处小心。只是在饮食方面，应少油、不吃辛辣刺激性食物，忌烟酒。
　　除了手术外，什么因素影响患者的长期生存？
　　从单纯的胰腺癌切除来看，外科医生的技术差别不大。真正影响患者生存期的，在于选取合理的手术范围，和实施“完美”重建。
　　第一，手术范围的选定，基于掌握胰腺癌淋巴转移的特性和途径，进行合理清扫。胰腺是个细长条的器官，分胰头、胰颈、胰体、胰尾。研究发现，肿瘤生长的位置和淋巴转移方向有关。一般，8、12、13、14、16等淋巴结组的转移频率很高，是必须要清扫的。