一、背景介绍

　　典型的骨盆骨折常常由高能量外伤引起，常见于交通事故、挤压伤及高处坠落伤，可导致不稳定性骨盆骨折，小骨盆内及骨盆环周围软组织严重损伤[1]，患者常为成年人男性，多存在多发伤，发生率很低[2, 3]，但死亡率却达到19％-31％。骨质疏松性骨盆骨折，与成人的高能量骨盆骨折相比有较大差异，这类骨折常被归类为稳定骨折骨盆（AO/ASIF分类系统），稳定的骨质疏松性骨盆骨折通常不需要手术治疗，疼痛控制及逐渐增加活动是其临床治疗主要原则。随着当今社会人口老龄化的进展的加剧及人均寿命的增加，骨质疏松性骨盆环骨折发生率也随之不断上升，而早在1996年，Gansslen的研究表明低能量的骨质疏松性骨盆骨折发生率则远高于高能量外伤性骨盆骨折[3]。尽管骨质疏松性骨盆骨折的发生率较不稳定性骨盆骨折高，但对于此类骨折的研究报道却相对较少，本文拟就近年来报道的骨质疏松性骨盆骨折的治疗进展综述如下。

　　二、流行病学

　　据Sterling等人的研究统计，到2030年，65岁以上人群将占总人口数的25％[4]，骨质疏松性骨盆骨折的发生率随着年龄增加而增大，Kannus将65岁以上患者简单跌倒引起的骨折定义为骨质疏松性骨折[5]。骨盆骨折的发生率大约为20-37人/10万人口每年，而大于60岁人群，发生率增加到65人/10万人口每年，对于80岁以上人群，这个数值则飙升至446人/10万人口每年[5]。64％的骨盆骨折为骨质疏松性骨盆骨折，而年龄大于60岁以上的骨盆骨折患者94％为骨质疏松性骨盆骨折。

　　三、骨质疏松性骨盆骨折的临床表现及诊断

　　骨质疏松性骨盆骨折患者通常因为一次简单的跌倒而表现出髋部或者腹股沟处的疼痛和局部压痛,无法站立。此类患者入院时常常生命体征平稳，但因为患者多为老年人，正常的生命体征却常常包含着更多的信息[6], 收缩压的正常可能预示患者已经存在的高血压情况，心律正常可能是服用β受体阻滞剂的结果[7]，此外因为此类患者生理性储备较差，正常血压及血红蛋白情况下也可能出现心血管功能失调，而无明显的血肿、肢体短缩等明显临床症状，患者因为年龄大或者痴呆，其受伤病史信息采集也存在困难。影像学检查包括骨盆及髋部的X线平片，以排除股骨近端骨折，一些特殊的病例还需要CT及MRI检查进一步确诊。骨盆骨折出血的老年患者常常表现为一般情况的持续恶化及血红蛋白的降低。认知能力下降不能被错误理解为颅脑损伤及精神病发作。CT是评价骨盆出血的优先选择，骨盆骨折引起的血肿常表现为高密度区，活动性出血常可见对比照影剂的外泄征象，骨盆骨折出血在老年患者的稳定性骨盆骨折也较为常见[8]。Velmahos等人[9]发现大于55岁的患者其骨盆出血的风险要比年轻人高8倍。此类患者通常是外侧压缩性损伤而不是传统的APC损伤，出血原因一般都是髂动脉小分支的损伤[10]。

　　四、骨质疏松性骨盆骨折的临床治疗

　　骨质疏松性骨盆骨折中，耻骨支骨折伴骶骨外侧区挤压伤最为多见，常可保守治疗治愈，继发骨折移位及骨不连极为少见[11, 12]。治疗措施主要包括卧床休息、疼痛药物治疗及床上活动、床下肢体部分负重锻炼。患者的骨质疏松及骨代谢程度需要重新评估并制定相应的药物治疗方案[13]，一旦患者伤侧疼痛缓解，即可相应增加负重直至患者全负重。一旦疼痛加重，骨盆的CT扫描可以排除是否存在骨折移位或者入院时未能诊断的骨折情况。大部分骨质疏松骨盆骨折患者疼痛持续到伤后6-8周。

　　耻骨与坐骨支的移位骨折通常与背侧不稳相联系[14]，完全或不完全非移位性的骶骨骨折通常需要手术治疗，内固定可极大减轻患者的疼痛情况，经皮螺钉固定使用于大部分此类病例[15, 16]。

　　背侧骨盆的典型损伤是外侧骶骨的垂直向骨折，一些患者出现剧烈疼痛时常需要考虑给予固定治疗，而另外一些患者常伴随隐匿性的骨损伤，常导致更加严重的不稳，复杂的骨折不稳，如双侧髂骨骨折、新月形骨折、脊柱骨盆脱位等常需要进一步外科治疗。背侧移位或者骨折-脱位的患者卧床治疗常不能达到骨性愈合，患者常需要长时间卧床治疗，一系列的相关并发症将不可避免：褥疮、肺炎、尿路感染及肌肉萎缩等，即“骨折病”，因此此类患者常需要合适的手术治疗，手术治疗的方式取决于患侧骨盆形态及骨折不稳部位的部位[17]。

　　1、骨盆前环骨折的固定

　　骨盆前环骨折固定包括外固定及内固定，通过髂骨翼及髋臼上方的外固定因为感染及固定针松动等原因，存在一些技术上的缺陷，目前也有羟磷灰石涂层的外固定针，既可促进骨愈合，又能减少松动。前环骨折内固定取决于损伤的部位，耻骨联合的损伤通常采用桥接钢板固定[18]，但骨质疏松性骨折患者一般采用6孔角度稳定钢板（angle-stable plate），对于肥胖的患者，Rommense等人[19]推荐使用双钢板系统，即耻骨联合前方及上方各放置一块6孔钢板。对于靠近耻骨联合的耻骨骨折也采用同样地固定方式。在一些更外侧骨折病例中，常将长钢板置于髂血管下方，最外侧的螺钉一般于髋臼稍内侧自前下向后入钉，长的钉道可大大增加内固定的稳定性。此外尚可采用改良的stoppa入路将螺钉置于髋臼的后方。对于耻骨峡部的骨折，峡部倒打髓内钉可取得相对满意疗效，如果骨折部位非常靠近髋臼或者已经经过髋臼唇，同样可以采用这种倒打髓内钉技术进行固定[20]。外固定架与髋臼针固定对于此类老年患者并不是最好的治疗选择[16, 21]，固定针长时间的固定易引起针道感染、松针、患者局部不适及局部软组织破溃等不适，目前存在很多争议。而外固定支架联合髋臼上根螺钉及经皮连接杆是目前另外一种流行的固定方法，但取内固定困难、高异位骨化发生率及股外侧皮神经损伤的风险是这种固定方法目前存在的问题[22]。

　　2、骨盆后环损伤的内固定治疗

　　骨盆后环损伤常多种多样，术前需要大量详细的术前准备。对于骨质疏松骨盆后环损伤，常用地内固定技术包括：髂腰螺钉固定术，骶骨成形术，钢板内固定，经骶骨定位杆，骶髂关节的前路固定及各种技术的联用。

　　2、1、骶髂螺钉固定术 骶髂螺钉固定技术常用与年轻及老年患者的骶骨骨折及骶髂关节脱位损伤的治疗，螺钉可在仰卧或者俯卧体位下植入。同时为了避免旋转不稳，常在S1椎体内置入两枚螺钉，螺钉置入并达到骶骨的中线。钉帽处须加用垫圈，使用适当力量拧紧螺钉。然而这样的处理也使得骨质疏松患者体内螺钉有很大风险会松掉，故一些学者建议推荐使用水泥加固的骶髂螺钉[23]。

　　2、2、骶骨成形术 骶骨成形术的治疗原则同椎体成形术相似，常在骨折部位注入少量骨水泥，借助注射的力量使骨水泥分布到骨折部位的松质骨中，骨水泥硬化后便能形成稳定结构。骶骨成形术不但能极大的减轻患者疼痛，还能使患者早期下床活动，关于此类骨折的固定报道比较少，无法证明这种方法作为标准治疗的功效。Rommense等人[19]认为骶骨成形术只适用于未移位的骶骨翼骨折，对于移位骨折的患者，骨水泥的注入将填充骨折移位的空隙，在一定程度上将妨碍日后手术尤其是骶髂螺钉的放置以及骨折的愈合。Mears SC等人[24]开展了一项基于尸体的生物力学研究，比较了骶骨成形术、短/长骶髂关节螺钉在骨质疏松性骶骨翼骨折中的疗效，虽然未发现三种手术方式对于骶髂关节活动度及功能的影响有明显的差别，但是骶骨成形术较其他两种手术方式增加了活动度。Bastian JD等人[25]联合骶骨成形术及骶髂螺钉技术治疗骨质疏松性骶骨骨折，得到了满意的术后结果，但却出现了骨水泥通过骶骨孔及骨折部位渗漏的情况。

　　2、3、钢板内固定 许多的生物力学研究已经阐述了内固定器的优势，现在已经广泛用于肱骨、股骨及胫骨骨干损伤的治疗，而在骨盆病变中还未大量采用这种技术。目前没有专门针对骨盆环损伤的解剖钢板，一般将长骨的钢板折弯用于骨盆环损伤的桥接钢板，常用于骶骨粉碎性骨折伴垂直不稳的患者，这种固定方式可以起到连接和锁定的作用，同时不对骨折部位产生额外的压力，但这种固定方式并不能完全保证中和双侧髂骨翼骨折的剪切力。所以我们通常将这种桥接锁定钢板作为骶髂螺钉固定后的附加的固定方式。

　　2、4、经骶骨长螺杆固定

　　直径6mm的长螺纹螺杆通过髂骨背侧、S1椎体及对面髂骨。螺杆两侧用垫圈及螺母固定。拧紧螺母可以为外侧骶骨的垂直向不稳骨折平面提供压力[26, 27]，传统的螺钉固定提供的压力大小与骨的质量密切相关，而经骶骨螺杆固定则与放置在背侧髂骨皮质骨上的垫圈压力大小相关。置钉时患者必须取俯卧位，理想的进针点常需要术中根据髂骨背侧外侧皮质骨侧面观确定，先采用2、8mm钻头钻孔，钻至对侧髂骨后换用4、5mm钻头扩孔，放入6mm的带螺纹定位杆，置杆过程中需要重复骨盆内口及外口摄片。经骶骨定位杆的适应症一般是双侧髂骨翼垂直骨折联合骨盆前部不稳，或者是骨盆脊柱脱位的患者。

　　2、5、骶腰固定

　　脊柱骨盆脱位损伤时，S1或S2椎体常与其他的骶椎及骨盆相分离，因为骶髂韧带的完整，一般不会出现像年轻人suicide jumper’s fracture这样的垂直向的不稳，但患者会因为疼痛而需要卧床治疗，骶髂脊柱还有可能突出到校骨盆内。为了防止这种不稳的进展，Moshirfar等人将骶髂脊柱固定到完整的背侧骨盆上[28-30]，通常可以将双侧的椎弓根螺钉置于第3、4或者4、5椎体及后上方的背侧髂嵴上，螺钉可以用折弯的螺杆相连，两侧的螺杆再用横向螺杆连接。髂腰椎固定后同样可以采用经骶髂定位螺杆固定为垂直向骨折间隙提供折块间加压[31]。

　　2、6、前路骶髂关节钢板融合

　　一些骨折不稳不是位于骶骨的外侧部，而是位于骶髂关节附近，骨质疏松患者使用骶髂螺钉固定常难以取得满意的稳定结构以达到骨折愈合。这种情况下采用关节融合是个比较好的选择，沿着髂嵴切开皮肤，向前打开暴露关节，清理骶髂关节并使用同侧髂嵴取骨的自体松质骨填充，将两块动力加压钢板呈60度角固定与骶髂关节上。一枚松质骨螺钉平行于骶髂关节植入，再在髂嵴内侧缘附近植入1-2枚皮质骨螺钉。

　　2、7、各种固定技术的联合应用

　　根据骨折不稳的部位和程度，有时候需要联合几种不同的固定技术来达到坚强的固定。背侧骨盆固定时，骶髂关节螺钉与背侧内固定器，或经骶髂关节定位螺杆都可以联合使用，而骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆均可与髂腰关节相结合。对于腹侧不稳，可以将腹侧钢板与骶髂关节螺钉及经骶髂关节定位螺杆联合使用，多向不稳时还可以联合耻骨峡部倒打髓内钉技术。最终的目的是为每一种骨质疏松骨盆环不稳提供坚强的内固定。

　　总结及展望

　　老龄化社会进程的加速使外科医生面临愈来愈多的骨质疏松性及不全的骨折患者，老年患者的骨折模式不同于年轻人的高能量损伤，常可见到多种骨折及多向不稳的存在。对于复杂的骨质疏松性骨盆骨折，新的固定方法的建立及评价显得尤为重要，同时也需要更多研究者进一步从事骨质疏松性骨盆骨折相关的临床及生物力学研究，以便进一步了解此类骨折的特性及更好地寻找到合适的手术方法和内固定。