结直肠癌，是我国常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。在经济发达地区，结直肠癌的发病率已由原来的恶性肿瘤第四位上升到仅次于肺癌和胃癌之后的第三位，成为一种严重威胁人类生命安全的疾病。目前，结直肠癌的治疗仍以手术切除为主，能否做到足够的肠道切缘、彻底的淋巴结清扫和整块的组织标本去除成为手术是否达到根治的标准，也成为衡量一种手术方式是否适合开展的准则。

　　在结直肠癌手术技术的进步中，直肠系膜概念的提出，产生了全直肠系膜切除(TME Total Mesorectal Excision)这一新的直肠癌手术的技术标准。而1991年，第一例腹腔镜结直肠手术的完成，标志着一种全新的结直肠手术技术的形成[。二十世纪九十年代，结直肠癌腹腔镜手术，并没有得到迅速的开展，主要受阻于一些涉及腹腔镜技术的争论，包括结直肠癌腹腔镜手术是否能够达到肿瘤根治的目标、腹腔镜手术的CO2气腹对肿瘤远处种植和切口种植的影响等。

　　近年，随着结直肠癌腹腔镜手术技术的成熟和世界各地对腹腔镜手术和开腹手术的大宗病例前瞻性对照研究结果的报道，使这些争论才尘埃落定，结直肠癌腹腔镜手术得以迅猛发展，也使十余年前完成第一例腹腔镜结直肠手术成为结直肠癌手术根治新技术的一个里程碑。

　　1、腹腔镜结直肠癌手术的适应证和禁忌证

　　什么样的结直肠癌患者适合腹腔镜手术?类似于腹腔镜胆囊切除术，初期多运用于单纯的胆囊结石或胆囊息肉的病人。随着手术技术方式的改进和提高，腹腔镜手术不仅在以上条件下运用，而且也运用于急性胆囊炎症的病人，或合并有胆管结石的病人。

　　在腹腔镜结直肠手术技术开展初期，也仅仅运用在良性的结直肠疾病的患者中，如Croln氏病，溃疡性结肠炎，结肠憩室病和结直肠息肉等，即使是癌症患者，多局限于肿瘤早期。随着对腹腔镜手术根治效果的明确和腹腔镜手术安全性的肯定，目前认为，绝大部分的结直肠癌患者都适合于腹腔镜手术，尤其是对于合并有心肺疾病的患者，由于腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，术后早期肠道功能恢复，患者能早期下床活动，更减少了术后肺部感染，下肢深静脉血栓形成的危险，故这些病人更适合于行腹腔镜手术。

　　对于直径大于10cm的肿瘤，和肿瘤已侵犯周围脏器，过度肥胖，有肠梗阻，有严重的腹腔粘连，以及伴有开腹手术禁忌疾病的病人，不宜采用于腹腔镜手术。

　　2、结直肠癌腹腔镜手术的操作和原则

　　因为肿瘤而进行结直肠切除，无论选择腹腔镜手术还是开腹手术，都必须按照肿瘤治疗的基本原则和操作来进行。腹腔镜技术，随着操作器械的不断改进创新和新方法的描述在不断的发展。但总的来说，腹腔镜手术中肠道的游离和解剖都是在腹腔内完成。

　　大血管的结扎切断也是在腹腔内通过钛夹或直线切割吻合器来完成，然后在腹壁上做5cm左右的小切口完成标本的移出和体外肠管的吻合。在乙结肠和直肠的切除时，包括远端肠管的离断和再吻合，也是利用直线切割吻合器和管状吻合器在腹腔内完成。

　　腹腔镜的结直肠癌手术，所遵循的开腹肿瘤根治原则肿瘤和周围组织的整块切除;⑵手术中优先结扎相关血管和操作的非肿瘤接触技术;⑶系统彻底的淋巴清扫。在腹腔镜技术运用于结直肠癌的根治性切除的早期，关于腹腔镜手术是否有能力做到开腹手术同样的根治清扫范围，存在有争论。

　　标准的开腹结直肠癌根治手术有右半结肠切除、左半结肠切除、肠系膜下动静脉结扎切断的直肠前切除和经腹会阴的联合切除术，包括直肠全系膜切除的直肠癌根治手术。这些标准的手术方式也成为腹腔镜手术的标准术式，在盆腔狭窄、肿瘤位置较低的条件下，腹腔镜手术还能获得比开放手术更好的手术视野和解剖层次。

　　目前，相关于腹腔镜结直肠手术的所有回顾性或前瞻性的研究报道，都已证实，在腹腔镜结直肠癌手术中，肿瘤根治性原则得到遵守，在手术切除标本的病理学检查中，标本的淋巴结数量、切除肠管标本的远近端以及标本的组织切缘和切除肠段的长度，与开腹手术对照，并无差异。

　　腹腔镜手术的不足之处在于在腹腔镜下，缺少了外科医师的手的触感。对于腔内生长的肿瘤，如果没有侵犯到浆膜层，腹腔镜术中较难判断肿瘤的准确部位。因此，术前充分的评估准备和肿瘤定位是必要的。选择术前钡剂灌肠造影摄片肿瘤定位或术前对肿瘤的部位进行常规肠镜下的注射染色，则减少了陷入术中无法定位肿瘤的困境。

　　此外，如果术中仍然无法定位，也可进行术中肠镜检查，协同完成手术。对于腹腔镜术中手术困难，发现肿瘤侵犯周围脏器、肿瘤过大、腹腔内严重粘连或无法确认重要器官如输尿管等，及时中转开腹是非常必要的，这样既可避免的手术并发症，也减少患者不必要手术风险和费用支出。

　　从文献报道来看，在一些大的医学中心，中转开腹率在5％～21％之间，因此外科医生要有明确的观念，中转开腹并不是腹腔镜手术的失败。

　　腹腔镜的结直肠癌根治性手术，不仅要有娴熟的腹腔镜手术经验，也要有丰富的结直肠肿瘤专业知识。在腹腔镜结直肠肿瘤手术开展初期，手术时间较长，中转开腹率较高是正常的，所要避免的是较高的并发症发生率，这会带来一些不必要的不良影响，导致新技术的开展受挫。

　　因此，在开展这项新手术之前必要的腔镜手术技术训练，完成一定数量的良性结直肠疾病的腹腔镜手术切除是必要的。目前，国际上已有腹腔镜结直肠癌手术的准入标准。美国结直肠医师协会(ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons)建议：在进行腔镜结直肠癌根治术前必须至少有20例的良性结直肠腹腔镜手术经验。

　　3、腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效评价

　　在腹腔镜胆囊手术上，腹腔镜技术体现出的优点得到公认。也就是术后基本不需镇痛治疗、术后早期的胃肠道功能的康复和住院时间短。在腹腔镜结直肠癌手术上，一些研究对照了腹腔镜手术和开腹手术后，发现这个技术同样体现了它的优势。

　　对术后短期生活质量的评价主要体现在术后患者的疼痛和对镇痛药物的需求方面。术后镇痛药物的需求量，在腹腔镜结直肠癌手术后的病人，所需要的麻醉镇痛药物，显着的少于开腹的结直肠癌手术病人见表1。在COST实验中，开腹组病人需要4天的静脉麻醉镇痛药物，而腹腔镜组仅需要3.2天的胃肠道外的镇痛药物。在另外一个随机对照研究中，两组所体现的不同表现在术后第一天的吗啡用量。

　　目前，大部分的研究表明，在腹腔镜结直肠手术后，病人的胃肠道功能恢复要早于开腹手术，开始进食的时间也显着提前。以肛门排气或肠蠕动恢复为标志，腹腔镜手术后胃肠道功能的恢复平均要提早1天，见表2。

　　无论是液体食物或固体食物，平均也要提早1天的时间。早期的胃肠道功能的恢复和提前恢复进食，都有助于腹腔镜结直肠手术后病人缩短住院时间。在COST研究中，中位住院时间是5天，比开腹手术要减少1天。欧洲的一个随机对照研究也证实了这一点。

　　在手术后的并发症发生率和死亡率方面，从当前已发表的文献来看，在开腹手术和腹腔镜手术之间没有显着性差异。三个大样本的临床随机研究都证实了这一点。在术中失血量方面，有两个研究结果显示腹腔镜手术的术中失血都少于100ml，但其他的一些研究发现两组之间并没有什么不同。

　　在大部分的临床研究报告中，每一种单独的并发症发生率(如伤口感染或吻合口漏)在腹腔镜组和开腹手术组之间没有统计学的差异性。然而，当把这些并发症放在一起分析时，有一组研究发现，开腹手术组的并发症发生率(31/108)要高于腹腔镜组(12/111，P=0.001)。

　　4、腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效评价

　　相对于良性疾病的手术，对恶性肿瘤的手术涉及手术对肿瘤的根治效果。因此，要评价腹腔镜结直肠癌手术的手术质量，手术后肿瘤的复发和患者的远期生存率是非常重要的指标。大量的临床研究结果显示，结直肠癌的根治手术，腹腔镜组在长期疗效上和开腹手术组之间并没有显着性差异，其遵循同样的肿瘤根治原则，也有研究结果发现，它的长期疗效甚至优于开腹手术。

　　肿瘤的复发

　　肿瘤的复发，有远处的转移、腹腔种植、切口种植和原位复发等。在腹腔镜手术开展的早期，有临床报道高达21％的穿刺孔肿瘤种植率，然而近年的研究并没有证实这一点。在大样本前瞻性的多项随机对照研究COST报道中，无论是在腹腔镜组还是在开腹组，切口种植率分别低达0.5％和0.2％。

　　此外，其他的一些单中心的临床研究结果也没有发现两组间有差异。Lacy报告[在106例腹腔镜手术病人中仅出现一例穿刺孔种植，而开腹手术组没有切口复发。在香港的一组大宗病例对照研究(n=403)中，无论是腹腔镜组还是开腹组，都没有一例切口复发。

　　而在肿瘤的原发部位的复发上，腹腔镜和开腹手术之间有着类似的复发率。无论是单中心的临床研究还是多中心协作的临床研究结果都证实了这一点。2004年发表的最大宗的临床研究COST(病例数n=872)，对病人随访(中位时间)4.4年，发现在两组之间局部复发率没有差异。