儿童软组织肉瘤
　　一、横纹肌肉瘤
　　是儿童软组织恶性肿瘤中最多见的一种，恶性程度极高，占儿童实体恶性肿瘤的10％。70％病例在10岁以下，2-5岁为发病高峰，占所有病例的1/3，也有新生儿病例，男女发病数均等。
　　1、病理分型
　　横纹肌肉瘤来源于间叶组织，其原始组织为横纹肌母细胞，可发生在身体各个部位，以头颈部和泌尿生殖器官最为好发。其中以眼眶和颞部、膀胱、前列腺、睾丸旁组织、阴道和子宫为多见，其次为四肢、躯体、腹膜后，少见的部位有胆道、肺、胆囊、肾、大网膜等。 上海交通大学医学院附属第九人民医院北院放疗科姚原
　　按世界卫生组织分类有四型：在儿童多为胚胎型和腺泡型，两者合称儿童型；多形型，为成人型；两者的混合称混合型。
　　（1）胚胎型：占50-80％，5岁以下以此型为主。头颈部和泌尿生殖系肿瘤约75％属此型。预后最好。
　　（2）腺泡型：约占20％，为6岁以上常见类型。以躯体、肢体、会阴部多见，预后最差。
　　（3）多形型：仅占1％，多见于肢体和躯体，预后较差。
　　（4）混合型：大多为胚胎型和腺泡型的混合，预后较差。
　　横纹肌肉瘤多直接侵犯周围组织和器官，并以血行转移为主，亦可淋巴转移。以肺、中枢神经系统最多见，其次为淋巴结、骨、肝和骨髓等。
　　2、临床分期
　　I期
　　肿瘤局限，完全切除，区域淋巴结未受侵犯
　　Ia
　　肿瘤限于原发肌肉和脏器
　　Ib
　　肿瘤浸润至原发肌肉和脏器之外，如穿过筋膜层
　　II期
　　肿瘤局限，肉眼下完全切除
　　IIa
　　肉眼下原发肿瘤切除，有镜下残留，无区域淋巴结转移
　　IIb
　　肿瘤局限，完全切除，有区域淋巴结转移
　　IIc
　　肉眼下原发肿瘤切除，有镜下残留，有区域淋巴结转移
　　III期
　　不完全切除或活检，有肉眼下残留
　　IV期
　　诊断时已有远处转移
　　临床表现：主要表现为进行性增大、边界不清的无痛性肿块。
　　诊断：目前尚无检测横纹肌肉瘤的特异性生物学标记物，仅依靠组织学确诊。
　　3、治疗原则
　　现在的观点是综合治疗。横纹肌肉瘤治疗的现代概念：在营养支持下，以手术和放疗控制原发肿瘤，并采取化疗消除微小转移灶的综合疗法。由于观点的更新，生存率已从过去的20％提高到目前的近70％。
　　I期肿瘤主要采用根治性手术，术后不作放疗，给VAC方案，疗程2年；
　　II期肿瘤采用手术加瘤床放疗，VAC方案2年；
　　III期、IV期肿瘤采用手术加瘤床放疗，冲击剂量VAC方案或冲击剂量VADRC-VAC方案2年；
　　手术切除时要求在肿瘤四周一定距离的正常组织内进行，只要不造成严重毁形和功能障碍，应争取对原发肿瘤进行广泛的根治性切除。切除范围由肿瘤病理类型、生长部位、浸润范围、转移情况等所决定，尽可能做到既广泛切除又保留肢体和功能，以期手术达到临床I、II期。肿瘤较大无法切除时，可先行放疗（30Gy）和化疗，使其缩小后再行延期手术切除。手术在放疗后3周左右进行。
　　所有的病例都必须化疗，根据不同的临床分期可选用化疗药物和使用方法。
　　4、放射治疗
　　有效放疗剂量不应小于40Gy，3岁以下为40-45Gy；3-6岁为45-50Gy；6岁以上为50-55Gy。但全肺照射时为14-18Gy，腹部照射时为30Gy。一般每天20-25cGy，每周5d，4-5周完成。照射野应包括瘤床及其周围1-5cm的正常组织，应注意周围重要结构的保护。无淋巴结转移一般不作预防照射。
　　二、其他软组织肿瘤
　　横纹肌肉瘤外的软组织肉瘤在儿童和少年中很少，如果发生．他们比成人的预后要好。
　　1、纤维肉瘤
　　纤维肉瘤很少见，最常见于5岁之前的小儿和儿童中。肿瘤大多发生在躯体和四肢的远端。鉴别诊断包括小儿和儿童的纤维母细胞增生症和少年中的纤维瘤。从组织学上看，纤维肉瘤由排列成“人字”形的间变梭形细胞构成，细胞丰富，丝状分裂明显。处理后的局部复发率高(43％)，但转移率低，小儿和儿童的五年生存率是83％―92％，而大龄儿童的预后接近成人为60％。
　　小儿与儿童的纤维肉瘤处理是广泛的局部切除，往往获得很好的结果，但原发肿瘤大、范围广，还是必须作截肢术。化疗与放射均无肯定疗效。
　　2、神经纤维肉瘤
　　神经纤维肉瘤(恶性神经鞘瘤)是起源于神经鞘的肿瘤。在儿童中，这个肿瘤常与神经纤维瘤病并存，后者最终有5％―16％发展成神经纤维肉瘤。本病多见于四肢，其次为腹内和躯干部。局限的病变可手术切除，术后化疗可获较好的预后。
　　3、平滑肌肉瘤
　　儿童平滑肌肉瘤非常少见。常发的部位是腹膜后、血管、周围软组织和胃肠道。平滑肌肉瘤与平滑肌瘤鉴别诊断极其重要，主要区别在于肿瘤细胞的丰富性、非典型性、丝状分裂、坏死、粘液样变、玻璃样变、钙化和溃疡。本瘤的典型细胞为长棱形，胞浆丰富，核仁在中央，其终端为钝形，似“雪茄烟“状，核分裂象多见。
　　标准的处理方法是广泛的局部切除。内脏的平滑肌肉瘤预后比其他部位差。
　　4、脂肪肉瘤
　　儿童的脂肪肉瘤也是少见的儿童肿瘤。与成人相比，儿童的脂肪肉瘤大多原发在大腿，其他部位包括颈、胸、腋下、膝和腹膜后。从组织学上看，脂肪肉瘤表现为粘液样．细胞分化好，呈圆形。将脂肪肉瘤与脂肪母细胞病区别开来是很重要的，后者是一种良性的结节病，不发生浸润。
　　处理是广泛的局部切除，因为这个肿瘤仅发生局部漫润，不发生转移。这种少见的肿瘤预后一般是极好的。
　　5、血管外皮细胞瘤
　　血管外皮细胞瘤通常发生在下肢软组织、腹膜后或头颈部血管周围的外膜处，常转移到肺和胃。儿童的血管外皮细胞瘤的临床表现与成人相同。处理包括局部手术切除、放射治疗和化学药物治疗。有般的化疗药物包括：长春新碱、环磷酰胺、放线菌素D、阿霉素、甲氨蝶岭和其他烷类化合物。
　　6、小泡样软组织肉瘤
　　小泡样软组织肉瘤为极少见的儿童恶性肿瘤之一，多发生在四肢的骨骼肌中，少年女性为主。超微结构研究的结果显示，该肿瘤在组织学上起自神经元。病人可无任何临床不适主诉，无疼痛。
　　主要的处理方法是原发病灶的完全切除，术后放疗加烷类化合物化疗。远期预后差，二年生存率80％，五、十年生存率分别为50％和45％。肺、骨、脑、和淋巴结为常见转移部位。
　　三、儿童骨肉瘤
　　小儿骨肉瘤是原发于骨组织的恶性肿瘤，因肿瘤细胞能直接生成肿瘤类骨组织，过去曾被称为成骨肉瘤或生骨肉瘤；儿童骨生长发育旺盛时期期或生长发育期较长的青少年者，发病率最高。发生年龄在多在10～15岁，男孩较女孩多2倍。好发于四肢长骨干骺端，以股骨下端最多见，达50％以上；胫骨上端和肱骨上端次之，约占10～20％；偶见于盆骨、脊柱骨和肋骨。在儿童恶性骨肿瘤中，骨肉瘤发病居首位，占小儿恶性实体瘤的6～8％。
　　1、病理
　　骨肉瘤的病理可分为四型：第一型主要是骨样组织；第二型骨样组织和骨组织并存；第三型没有骨样组织和骨组织，只有胶原纤维；第四型很少见，其主要成分为软骨细胞和形态不一、分化不良的肿瘤细胞。病理所见和临床联系考虑是有价值的。单凭病理所见不能估计肿瘤生长的速度、转移的途径和患儿生存的时间。细胞核分裂情况是衡量肿瘤生长快慢的标志，但对估计预后的作用不大。
　　2、临床表现
　　首发症状是局部疼痛且持续，夜间尤甚。随即局部出现肿胀或肿块，质地韧硬，皮肤温度增高，静脉怒张，轻度压痛，偶可闻及血管杂音。邻近关节不肿，活动不受限。但晚期时处于半屈体位则活动受限。可发生病理性骨折。10％病例的近侧淋巴结发生转移。肌肉逐渐萎缩而跛行。全身症状出现较早，有食欲减退、乏力、贫血、消瘦等，晚期出现恶液质。肺转移的患儿有咳嗽、咯血。
　　3、诊断
　　原发病变部位X线检查，在长骨干骺端偏一侧，显示局限或广泛性的骨破坏，边界模糊，皮质不膨胀但被穿破，骨膜反应存在；可有软组织阴影，有不规则钙化。深骨型显示骨小梁破坏、消失，皮质穿破；软组织可有阴影，骨膜反应表现为Codman三角，针状阴影较少、较淡，有时一侧皮质膨胀。成骨型显示广泛致密阴影，无骨小梁结构，无界限，可侵入软组织内；骨膜反应明显，针状阴影突出；Ⅰ度者病变位于骨髓腔内，可有少量骨膜反应；Ⅱ度者皮质穿破，骨膜反应明显；Ⅲ度者在骨外软组织内有阴影。CT检查及放射性核素骨扫描可显示肿瘤范围，肺部摄片查明转移灶。半数病例的血清碱性磷酸酶增高。
　　骨肿瘤的诊断应采用临床、X线及病理三结合的诊断方法，以提高正确率。小儿骨肿瘤有明显的年龄、类别及发病部位方面的特点，又有典型的X线征象。因此，在治疗前容易得到正确诊断。但当早期X线诊断困难时，应在短期内连续随访追查。凡是在X线上怀疑恶性肿瘤者，都应及时进行活组织检查，明确诊断。
　　4、治疗原则
　　早期综合治疗以化疗和手术为主。化疗作为骨源性肉瘤术前和术后的辅助疗法是个重大进展，可使生存率明显改善，使其作用和地位不再有异议，每个病例均应接受化疗。 已证明大剂量甲氨喋呤（MTX）并用甲酰四氢叶酸钙解救剂对其有效，阿霉素、顺铂和环磷酰胺等也有效，但宜联合应用。文献报道认为术前化疗有利于杀灭就诊时体内已存在的微小转移灶，也可使肿瘤缩小，有利于手术进行。并可观察药物的效应以提供术后是否应用同种药物的依据。只要及早诊断，术前仔细分型，细心手术加上术前和术后的化疗，则预后大为改观。近年来，五年治愈率有明显提高。
　　治疗骨肉瘤应行根治手术。有条件的病例可作局部广泛切除而保留肢体。保守的(保留肢体)根治切除术可取得与积极的根治术式同样的生存结果。软组织(加伤口)的术后坏死，是保留肢体手术最常见的并发症，手术时积极使用转移或游离皮瓣技术已使并发症大为降低。此外，截肢前要作活体组织检查，以进一步证实临床和Ｘ线诊断。放疗和化疗均为重要的辅助治疗。放射治疗宜分成几个阶段：1）活检前10～20Gy共5～6天，最后一天为进行活检的日期。随后在截肢前后给60Gy。2）化学治疗包括选用大剂量氨甲蝶呤（MTX）、甲酰四氢叶酸、阿霉素、争光霉素、更生霉素作为复合剂应用。
　　术后化疗根据肿瘤病理检查结果而定，若90％以上瘤细胞坏死，说明可继用术前方案，若60％以下癌细胞坏死，则宜改用其他药物制定方案。持续化疗时间为8～12个月。
　　（1）放射治疗技术
　　实施放射治疗需要很好的固定的体位和细致的治疗计划设计。为减少远端肢体水肿和缩窄性纤维化，使用个体定制的整体金属挡块或多叶准直器野成形，以及保护肢体有一定的皮肤区带(可能的话1.5-2.0ｃm宽)受照射是很重要的。
　　根据CT或MRI影像资料设计治疗计划以及适当采用电子束，可以提高治疗的效果。我们一直建议使用高能粒子束照射，因为一般认为骨肿瘤对放射不太敏感．且病变所在部位常需要边缘很锐利的线束准直器以避免导致严重的副作用(例如颅底的病变)。
　　对于骨肉瘤临床上一直在研究多种放射治疗的方法：
　　1）采用动脉灌注化疗加放射(46Gy，2-3Gy／次)的综合治疗方案，一项多个治疗中心联合实施的临床实验表明全组66例病人的局部控制率达98.5％，其中60例病人首先实施了保留肢体的手术。
　　2）用加速低分割照射加或不加化疗姑息治疗的21例病人，局部控制率为81％；另有报道用综合方法根治性治疗的13例病人，局部控制率达92％。
　　3）术中放疗(IORT)50―60Gy，给予或不给予术前化疗也可以取得相似的局部控制率。
　　4）对于肺转移病灶，一直在进行着单纯给予放疗或联合化疗的实验观察。
　　（2）预后
　　预后与组织类型、原发部位、诊断时肿瘤大小及转移状况有关。成纤维细胞型的预后较其他两型为好，远端骨好于近端骨。原用单药小剂量化疗的生存率仅20％，现用术前、术后大剂量联合化疗的2年生存率已达70％～90％。
　　（3）治疗并发症
　　放射治疗对骨的副作用直接与照射剂量和体积相关，而与治疗时患者的年龄呈负相关。对婴儿和儿童分别在治疗后的6个月和1年即可体现临床上明显的发育异常。椎体放射后引起的脊柱侧凸不会太明显，且常会被盆骨的倾斜所补偿。由于放射引起小血管的改变，而使照射后的骨更易于感染、骨折和坏死。