脓毒症是严重创(烧)伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症，是伴有感染因素的全身性炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome, SIRS)。脓毒症可进一步发展为感染性休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfuction syndrome，MODS)，MODS是指同时或相继出现两个以上的器官损害以至衰竭的综合征（或出现与原发病损无直接关系的序贯发生的多发器官功能障碍），有很高的病死率。目前对脓毒症的研究不断取得进步，但其发病率和病死率仍居高不下，一些报道病死率在28％～56％.由非普通病原体引起的感染属于特殊感染。特殊感染发生脓毒症，较一般的脓毒症治疗更困难，有更高的病死率。而且有造成职业暴露和院内暴发传染的风险。
　　1、定义
　　1.1传染的定义：
　　因病疫传播蔓延而致病称谓传染。现代医学指病原体从有病的生物体侵入别的生物体。
　　1.2感染的定义：
　　感染是指病原体侵入人体并在体内繁殖, 导致不同的临床表现。人体的皮肤、胃肠道和其他部分都存在着很多微生物，这些微生物是和人类共存的，它们只有在某些特殊的条件下才能引起感染。这些生存于人体各部分的微生物在正常状态下是不致病的，当外科手术或创伤使这些微生物发生易位，进入本来无菌的体腔，或局部和全身免疫力下降时，才会发生感染。
　　1.3特殊感染的定义：
　　由非普通病原体引起的感染称谓特殊感染。特殊感染可以分三类：1）一般灭菌方法不能灭活的病原体感染。例如破伤风与气性坏疽，病原体不能被普通灭菌方法灭活，感染机体后可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。2）广泛耐药的病原体感染。例如超级细菌感染，对各种抗生素耐药。3）合并传染病的病原体感染。
　　2 、脓毒症发病机制
　　脓毒症发病机制复杂，涉及到感染、炎症、免疫和组织及器官损害的诸多问题。当细菌侵入人体后，由于细菌外毒素和内毒素激活机体免疫系统，引发诸如肿瘤坏死因子（TNF）和多种白细胞介素（ILS）等致炎细胞因子产生和释放，使机体发生系统性炎症反应，以此来控制和根除感染。然而，这一全身性抗炎代偿反应过程一旦失控，引起血管内皮细胞等广泛损伤，进而引起组织因子表达启动凝血机制，血栓调节素（Thrombomodulin）消耗，蛋白C激活水平下降，导致微血管血栓形成，组织缺氧，最终引起多器官功能不全和死亡。
　　外科感染多有明确的原因，如手术区域腔隙感染，手术切口感染，开放伤口感染等。一般都比较容易发现，但有时找不到任何感染灶，血液中也培养不出细菌，而全身感染症状和体征明显，难以解释。现已证明，内源性肠道细菌易位往往是感染的原因，细菌或细菌毒素（主要是革兰阴性菌的内毒素）进入门静脉，血行播散，直接或通过细胞因子介导，刺激肝窦内皮细胞、Kupffer细胞等释放更多的细胞因子及介质，进一步加重SIRS。细菌可通过完整的肠管迁移至腹腔，导致腹膜炎。细菌易位是由于肠道屏障功能减弱，而肠道屏障功能减弱，在急性危重病期间，由于肠粘膜低灌注，以及可能有过的再灌注损伤，肠粘膜通透性增加，造成肠管内细菌和毒素通过粘膜向肠壁的微血管和淋巴管移动。所以肠管本身功能障碍是造成屏障减弱的首要原因。在随后发展的过程中，感染及其伴随的SIRS和MODS会越来越重。严重脓毒症导致重度SIRS，由于大量细胞因子或介质如TNF-α、前列腺素E2（PGE2）、血栓素A2等的释放可引发感染性低血压或休克，而致器官灌流不足，成为MODS的前奏。其它一些开始时并无细菌参与的急性危重病，如急性坏死性胰腺炎，大面积烧伤，严重开放性损伤等，如果SIRS发展到失控的地步，源于肠道的细菌感染常常是不可避免的。如果由非普通病原体引起的感染，其脓毒症的发病机理大致相同。但是由于病原体的不同，治疗效果和预后会有很明显差异。
　　3、特殊感染脓毒症的治疗
　　3.1基础治疗：
　　脓毒症的基础治疗包括传统的加强心、肺、肾等生命器官的监护，合理而有效地使用抗生素，维持水电介质和酸碱平衡，营养支持及代谢调理等措施，针对细胞因子和介质的各种调整的措施也在研究和试用，主要有净化和拮抗两种方法。净化方法是运用血液过滤技术，清除血液中的炎性因子，拮抗方法是给予细胞因子单克隆抗体或可溶性细胞因子受体及抗细胞因子受体抗体，目前的临床应用虽初见成效，但问题仍较多，例如运用血液过滤技术，如何只清除促炎症因子，而适当保留抗炎症因子，又如何恰当地掌握开始和停用的时间以及疗程，以取得最佳效果，尚无成熟的经验。临床应用的各种细胞因子拮抗剂都是单一靶向拮抗剂，不能制止细胞因子的极联（瀑布）效应，而且只在SIRS开始前用药效果较好。采用谷氨酰胺和重组生长激素以保护和加强肠粘膜屏障，用血必净等中药以及鱼油，乌斯它丁等药物调节过强的炎症反应，取得了一定的临床疗效，但是仍有很多问题需要解决。
　　3.2一般灭菌方法不能灭活的病原体感染：
　　如破伤风，气性坏疽等脓毒症的治疗，一方面需要针对病原体应用敏感的抗生素，对破伤风还需要应用特效的破伤风抗毒素，结合对脓毒症的基础治疗，对破伤风杆菌产生的痉挛毒素引起持续肌肉痉挛对症应用镇静药物，对气性坏疽的及时切开引流，抗厌氧菌治疗及高压氧舱治疗。对患者病原体污染的伤口创面敷料和坏死组织等要装入塑料袋密闭转运，焚烧处理。对患者的床单，手术巾，手术器械等采用高温高压灭菌方法处理。
　　3.3广泛耐药的病原体感染：
　　由于抗生素的广泛应用，造成了广泛耐药病原体的产生。对于广泛耐药的病原体感染引起的脓毒症，因对病原体无药可治，预后很差。首先要查找清除病灶，如有腹腔，胸腔或软组织间隙脓肿，深静脉置管的污染等，尽可能祛除感染源。加强对脓毒症的基础治疗，调理患者的免疫功能。另外很重要的是消毒隔离治疗。因这些病原体主要是接触传播，对患者的各项治疗采用严格的消毒处理，防治这些病原菌在院内的传播。
　　3.4合并传染病的脓毒症治疗：
　　传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。目前我国的法定传染病分甲，乙，丙三类，共39种。病人是重要传染源，因为病人体内存在着大量病原体，这些病原体可以通过呼吸道,消化道及直接或间接接触传播。传染病引起的脓毒症与普通致病菌引起的脓毒症有相似的病理生理变化，又有传染性。对这些传染病要了解其传播途径，防止医护人员的职业暴露和医院患者之间的交叉感染。其中结核和艾滋病感染者多合并免疫功能低下，在手术，创伤等打击下更容易发生脓毒症。对这些脓毒症需要在治疗普通脓毒症治疗基础上，应用抗结核治疗，抗逆转录病毒治疗及免疫调节治疗。
　　近年外科感染治疗的进展之一，是从更广阔的视角看待感染，从改善机体状况着手迎接感染的挑战。例如以“免疫调理”的手段降低感染的易感性，以“代谢调理”的手段，如使用环氧酶抑制剂减轻发热和炎症抑制分解代谢，应用生长激素促进蛋白质合成，增强机体对感染的防御能力，加强维护肠道屏障的措施以控制肠道内毒素和细菌易位等，微创技术的发展也为抗感染治疗增添了新的手段。经内镜置入鼻胆管，内镜下行Oddi括约肌切开，经皮经肝胆道置管或安放支架，都能立即缓解梗阻性胆道感染，使患者得以渡过难关，以便尔后在较好状态下接受决定性手术治疗。对膈下脓肿等深在化脓性病灶在B超或CT引导下穿刺置管引流，可使病人免于手术。对HIV感染者应用高效抗逆转录病毒药物治疗可控制HIV复制,逐步使患者免疫功能重建，很多HIV感染者可以达到和正常人相同的生命年龄。上海市公共卫生临床中心近3年为300多例HIV感染者手术，围手术期脓毒症发病率约40％，病死率约2％。病死率已经明显低于以往的报道。
　　4、特殊感染的预防
　　院内感染传播途径可通过空气、患者间的接触及医源性传播，感染部位以外科伤口、呼吸道、泌尿系统最常见。一些通常的预防措施可以使HIV（以及其他通过血液和体液传播的病原体）感染医护人员的几率降到最低，这些措施包括：（1）在接触血液或体液的时候应用常规的防护（如佩戴手套和/或护目镜），（2）在接触血液或体液之后立即洗手和身体其他暴露的皮肤部分，（3）在使用和接触锐器的时候加强注意并妥善放置器具。如果临床医护人员在工作中不慎接触到含HIV的血液或体液（如被抽血针头扎伤等），及时的预防措施可降低感染率，最初的局部清洁处理和药物预防措施应该在数小时内完成。如果情况比较严重，建议服用2种甚至3种抗逆转录病毒药物。如果患者的HIV感染状态不清楚，建议在做检测的同时开始预防措施，应用抗逆转录病毒药物连续4周，几乎可以完全阻断HIV感染。外科医师以及其他所有医护人员都是乙肝病毒感染的高危人群，应该接受乙肝疫苗的注射。在接触后的预防措施中，乙肝病毒免疫球蛋白的使用可以保护其中75％的人群免受感染。
　　外科的无菌操作是预防各种感染最重要的环节。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度也很关键。改进手术方式和操作的熟练程度有利于外科感染的控制，如仔细操作，细致分离，清除异物、血肿和无生机的组织，引流渗血、渗液和脓液等。此外还应重视围手术期的各个环节，如滤过空气、层流系统装置、减少手术室参观人员等优化手术室环境的措施；手术器械和敷料的处理；按常规洗手和戴手套；病人术前洗澡、备皮和术野的处理；备皮方法的改进；以及改善病人营养状况及机体条件等。在医护人员中普及预防和控制特殊感染的基本知识，了解特殊感染防治的最新进展，规范消毒隔离治疗程序,就可能减少或防止院内的特殊感染。