旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱41例临床观察

摘要：目的：观察旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效；方法：对41例退行性腰椎滑脱患者（Ⅰ度）采用旋转牵压手法；结果：治愈：2例（4.9%），显效：29例（70.7%），有效：9例（22%），无效：1例（2.4%），总有效率为97.6%；广东省中医院推拿科范志勇

结论：旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱疗效可靠。

关键词：正骨手法；退行性腰椎滑脱

腰椎退行性滑脱是临床常见病，多发生在45岁以上的女性，本病属于中医“腰腿痛”范畴。目前本病的治疗主要分清滑脱的程度，一般腰椎假性滑脱Ⅰ度及Ⅱ度而且不伴有峡部裂的患者我们运用保守治疗为主，对于真性滑脱以外科手术治疗为主，所以探讨一种有效的保守治疗非常重要，我科从2008-2009年运用查和萍老师的旋转牵压手法治疗腰椎假性滑脱（Ⅰ度）41例，疗效满意，现报道如下。

关键词：正骨手法；退行性腰椎滑脱

1、临床资料

一般资料：本组病例41例：男 23例，女 18 例；年龄在40-77岁；均有不同程度反复发作腰痛病史；查体：病变棘突旁均不同程度压痛，棘上可扪及阶梯样感，直腿抬高试验（-），其中腰椎侧弯19例，后凸增大16例，膝跟腱反射障碍19例，感觉障碍15例，下肢肌力减弱13例，X线、CT、MRI检查：本组41例均有不同程度生理曲度改变而且均经过腰椎X线检查无椎弓峡部裂，排除了真性滑脱，其中35例伴有小关节增生或小关节紊乱，黄韧带肥厚19例，其中Ⅰ度滑脱35例，介于Ⅰ度-Ⅱ度之间的有6例。诊断标准：我们参照《实用脊柱病学》[1]及相关文献[2-3] 进行制定，同时排除了椎体发育畸形、椎体肿瘤、腰椎结核、风湿等病引起的腰痛。

2、治疗方法：根据手法特点，此法主要针对Ⅰ度向后、横向及旋转滑脱的病人，不适用于前滑脱和真性滑脱患者。运用手法前，采用一般放松手法5-10min后，其中滚法及按法主要集中于病变区域周围，弹拨法主要针对有筋结板结之处，放松手法结束后，患者均取健侧侧卧于床上，肩下垫一软枕头，患侧下肢屈膝屈髋90°以上，膝部和小腿应该完全伸出床边，必要时助手双手握住小腿固定及向下牵拉，健侧下肢应该伸直。术者立于患者腹侧，一手推患者臀部，同时拇指和食指挤压病变脊柱节段，一手固定肩部，使患者脊柱旋转30°以内时有明显的阻力感，逐步用力加压，使患者躯干部旋转角度逐渐加大，一般脊柱旋转角度控制在30°―45°以内，有节律地晃动后使脊柱达到可控最大角度时突然加压使患椎复位。术中可听到脊柱在扳动时的“咔哒”声，表明手法操作成功。术后叮嘱患者平卧15分钟，并嘱咐平日以腰带固定病加强腰肌的锻炼[4]，3次为一个疗程。

3治疗结果：

3.1疗效评定标准：

经过3次治疗后，以日本骨外科学会腰痛疗效评价标准[5]，根据观察指标分级，最高分为29分，计算好转率=(治疗后得分-治疗前得分)/(29-治疗前得分)×100%。以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异。治愈：改善率为100 %时；显效：改善率大于60 %；有效：改善率25 %～60 %有效；无效：改善率小于25 %。

3.2 结果：治疗前JOA score平均得分：10.73，治疗后平均得分：23.63；其中治愈：2例（4.9%），显效：29例（70.7%），有效：9例（22%），无效：1例（2.4%），以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异，P<0.01，差异有显著性。

5讨论：

1、手法特点分析：

滑脱整复手法和腰椎间盘突出症的复位手法很相似，均属于复合手法，如对不同类型腰椎间盘突出症，临床上我们往往采用不同作用方向的整复手法治疗[6]，同样针对不同滑脱类型我们采用不同手法，应该充分利用影像学及体查区分前滑脱和后滑脱，而横向及旋转滑脱都是伴随在前后滑脱基础上的，所以区分向前还是向后是手法的关键，然后制定手法的操作，前滑脱的治疗手法最常见的是屈髋屈膝法、仰卧屈脊团身法，此类手法的力学特点是[7]：屈髋屈膝时腰部处于过度弯曲,从而使腰肌、棘上韧带等紧张起来产生反方向的对抗作用，在相邻椎的作用下，其合力方向向后从而使前滑椎得到一个向后拉力作用而获得整复；(2)后滑脱的治疗手法如旋转牵压手法首先注意患者的体位健侧侧卧时，患侧下肢应该完全伸出床边，必要时助手双手握住小腿固定及向下牵拉，这是利用了自身下肢的重量去进行牵引；其次旋转牵压时形成了四重动力：自身下肢的重量的自身牵引力、滑脱椎体的重力、病变部位的肌肉、韧带紧张所产生的挤推力、手法复位时所施的按压力形成了四重复位动力而迅速达到一次复位。(3)重视脊柱整体观：脊柱作为一个整体，我们分析病情时，我们一定腰考虑脊柱内源性和外源性的稳定，就是周围肌肉韧带也非常关键，只有把外源性稳定进行相应的治疗才为下一步骨关节的整复创造条件，这就是恢复内源性稳定的关键所在。围绕在骨关节周围的肌肉韧带，其损伤导致了力学和神经的改变，会导致相近骨关节的粘连和功能异常。所以治疗时一定不要忽略放松手法运用，某些较暴力手法可一次性迅速复位，使患者当时减少疼痛，但这类手法在迅速复位同时往往对骨关节周围的肌肉韧带带来新损伤，这类患者往往以后容易出现反复腰痛。

2、手法复位和影像学的关系：滑脱手法操作并不主要为了复位，整复以后这类患者虽症状缓解甚至消失，影像学检查发现滑脱椎体只有少部份轻度复位，这只是对于一度滑脱以内的腰椎退行性滑脱患者而言，而对2度以上的腰椎退行性滑脱患者，经过旋转牵压法整复后影像学显示大部份滑椎其滑脱程度治疗前后不会变化。这些在影像学如CT、MRI都可以清楚看到[7-8]，但患者症状得到缓解，同样得到很好疗效一样。总之，1度假性腰椎滑脱症经此法治疗后，其疗效肯定，但其作用机理仍有待进一步研究。

3、注意影像学的分析

从影像学及体查分析，本组患者41例，均为假性滑脱患者，没有峡部裂等真性滑脱患者，大多均有小关节增生、紊乱、黄韧带肥厚，体查时棘上可扪及阶梯样感同时配合影像学可以确定为后滑脱而排除前滑脱。同时多数患者都是合并了后滑脱的横向或者旋转滑脱的混合滑脱患者。退行性腰椎滑脱常伴有椎管狭窄、椎间盘、小关节或韧带的退行性改变。如常见的黄韧带和退行性腰椎滑脱密切相关[9]，维持外源性稳定如棘上韧带、黄韧带、肌肉，这些病变同样对滑脱造成影响，如黄韧带的影响，有研究表明，腰椎不稳所产生的机械力可导致黄韧带肥厚[10]。黄韧带具有维持脊柱稳定的生理作用，黄韧带肥厚可引起退行性腰椎滑脱，腰椎退行性滑脱后同样也可增加黄韧带的劳损和变性，导致黄韧带的增生肥厚，加重患者的腰腿痛症状。退行性腰椎滑脱病程早中期的腰椎不稳，黄韧带受到过度的拉伸,可能是黄韧带肥厚退变的直接原因。肥厚时黄韧带细胞可产生TGF-β1。而TGF-β1可增加细胞外基质的合成，而加速黄韧带肥厚退变[11]。因此在3次治疗后，我们往往对存在明显黄韧带肥厚严重患者静滴鹿瓜多肽或者骨肽注射液，对黄韧带细胞产生的TGF-β1等细胞因子进行干预，以减少炎症反应等，所以当遇上伴有韧带退变的滑脱患者，除了重视手法整复外，消除退变肥厚的肌肉韧带释放的炎症细胞因子也是维持疗效稳定的关键。此外除了注意黄韧带病变外，对伴有小关节紊乱的整复也不要忽略，只有全面整复才有利达到良好疗效。

4存在问题：滑脱复位后的稳定性问题

此手法最大的好处在于迅速复位，然而复位后的稳定非常关键，治疗后的疗效稳定问题不单单出现在腰椎退行性滑脱，腰椎小关节错缝也面临次问题，如何来维持疗效已经成为手法界的一大难题，这就要求每个骨科、推拿科医师尤其要明确肝脾肾三脏和脊柱内外环境的关系，即是肝脾肾和椎体，肌肉，韧带等之间的关系。中医学认为：肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，腰椎滑脱失稳往往由于内源或者外源性失稳造成，即筋骨肉的病变为主。因此，为了加强内源外源稳定统一，还可通过服用调补肝脾肾中药以加强脊柱稳定，内外兼治从而达到强筋健骨作用，其次就是要求患者休息时运用垫枕、外出时带腰围以限制腰椎过度活动，第三就是坚持康复运动疗法，这些均可明显减少滑脱复发率。

参考文献：

[1]潘之清.实用脊柱病学[M].第1 版.济南：山东科学技术出版社，1996：606-611

[2]叶斌.推拿对退行性腰椎滑脱症治疗作用的临床分析[J].上海中医药杂志，2008，42（1）：42-44

[3]陈廷明，刘怀清，闵苏.颈肩腰背痛非手术治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：209-212

[4]范志勇，黄伟昌，关德斌，等.查和萍“旋转牵压法”整复腰椎假性滑脱. 中国中医骨伤科杂志，

2009，17(10)：44-45

[5]井上骏一.腰痛治疗成绩判定基准.日本骨外科学会杂志，1986，60:391-394

[6]吕立江，金叶道，郑如云，等.不同作用方向的整复手法治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察.中国骨伤，2009，22（4）：255-258

[7]朱干，龙翔宇.屈髋屈膝手法治疗腰椎滑脱症.中国骨伤，2001，1(12):735.

[8]张显崧，章莹，汪青春，等.腰椎旋转手法治疗腰椎间盘突出症的机理.中医正骨，1993,5(3):5-6

[9]王韬，丁烈.手法治疗退行性腰椎管狭窄24例临床观察.中国骨伤，2004，17（7）：439-440

[10]Fukuyama S，Nakamura T，Ikeda T，et al.The effect of mechanical stress on

hypertrophy of the lumber ligametum flavum.J Spinal Disord，1995，8:126-130

[11]毛兆光，范顺武，赵凤东.退行性腰椎滑脱黄韧带病理组织学和免疫组化的观察.中国骨伤，2005，18（1）：32-34