患者男性，25岁，于2011年10月14日至我科住院治疗，

现病史：缘患者10余年前体验发现乙肝“小三阳“， 自述当时肝功能正常，未予重视系统治疗。1月前患者自觉腹胀，体检发现“少量腹水”， 患者自未予重视及进一步诊治， 近半月患者出现发热，最高体温38.7度， 无恶寒，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，患者在当地诊所予对症治疗后体温可下降， 患者未行进一步诊治。 2天前自觉腹胀加重，遂至我院肝病门诊就诊，查肝功能十二项：ALT 40 U/L,
AST 41 U/L, ALB 37.8 g/L, TBIL 20.2 umol/L, DBIL 7.7 umol/L, GGT 19 U/L, TBA
5.5 umol/L; AFP<0.61 ng/ml; 肝胆B超：脾脏稍大，肝内未见占位性病变，脾脏肿大，胰腺未见明显异常，
考虑腹腔大量积液，现为进一步系统诊治，由门诊拟“病毒性肝炎 乙型 慢性”收入我科。发病以来，体重减轻约5公斤。广东省中医院肝病专科赵朋涛

入院症见：神清，精神疲倦，乏力，腹胀无腹痛，无恶心呕吐。无身目黄染，发热，无恶寒，无鼻寒流涕， 无咳嗽咳痰，纳眠差，二便调。

查体：胭红，双侧扁桃体无肿大，未见脓点，双肺呼吸音清，腹部平，腹肌稍紧张，无压痛，反跳痛可疑阳性，双下肢无凹陷性浮肿，余未见明显异常。

诊断为：乙肝肝硬化失代偿期，原发性腹膜炎？

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数 6.68 10E9/L，中性粒细胞百分比 78.6%；CRP：171.6mg/L；血培养+药敏：培养5天，无菌生长；胸片：心扉未见病变；上腹部磁共振：肝硬化 ，脾大，门静脉高压，大量腹水，请结合临床，予护肝、利尿后，腹胀、发热减轻不明显，遂于2011年10月15日行腹腔穿刺抽液术，腹水常规：
有核心细胞计数：340 10E6/L、中性粒细胞：15%、 红细胞计数： 1500 10E6/L、 李凡他试验： 阳性（+）； 腹水生化： 腹水总蛋白（TP）: 63 g/L, 腹水乳酸脱氢酶（LDH）: 792 U/L, 腹水葡萄糖（Glu）:2.87 mmol/L, 腹水找癌细胞：（腹水）未见癌细胞，考虑原发性腹膜炎，
予抗病毒、抗感染及补液治疗后，腹胀发热减轻，但仍午后及夜间发热，最高体温38.7℃，上午无发热，原发性腹膜炎不能完全解释发热，发热原因不明，其后患者出现胸腔积液（右侧为主），于2011年10月30日行胸腔穿刺抽液术，术程顺利，查胸水结核抗体检测：阴性（―）；
胸水常规： 颜色：淡红色，透明度： 浑浊，凝块：无凝块， 李凡他试验：弱阳性， 红细胞计数：1856 10E6/L、有核心细胞计数：482 10E6/L；胸水生化：胸水总蛋白（TP）:68.9 g/L, 胸水乳酸脱氨酶（LDH）: 300 U/L， 胸水葡萄糖（Glu）：5.57mmol/L; 胸水腺苷酸脱氨酶（ADA）: 68U/L.考虑不排除结核性胸膜炎，予完善PPD试验：10mm，请呼吸科会诊，考虑为结核性胸膜炎可能，建议患者胸科医院就诊。

一诊随访：患者至胸科医院就诊，行胸膜活检术，明确诊断为结核性腹膜炎，停利尿剂，予正规的抗结核治疗后，暂无发热及腹胀。

二诊：患者出院后坚持抗结核及抗病毒治疗，复查肝功正常；腹部B超未见腹水。

体会：发热是感染最突出的临床表现之一,
肝硬化并发感染的发生率高，肝硬化患者由于以下的原因使机体清除细菌的能力下降，而易于感染；(1)肝内单核巨噬细胞系统功能低下，使本来能被Kupffer细胞清除的肠道菌直接进入体循环；(2)肝硬化患者免疫功能下降．长期慢性肝病有营养不良，机体抵抗力下降，脾功能亢进．干扰、削弱了免疫机翻。肝硬化者机体内白细胞趋化功能下降，细胞介导的免疫功能受损，血浆补体水平降低，纤维连接蛋白降低，调理作用低下，多核白细胞及单核细胞功能也有一定程度减低，所有这些都使细菌易于逃避机体的清除而产生感染。肝硬化常见的感染包括：原发性腹膜炎、胆道感染、泌尿系感染、呼吸道感染等。但也要注意考结核感染、虑真菌感染、药物性发热、肝源性发热等特殊感染。而本例患者为青年男性，发热半月余，以腹胀、发热为主入院，结合辅助检查，我们首先考虑原发性腹膜炎，但予积极的抗感染后腹胀有所缓解，但发热反复，且发热特点为午后及夜晚发热，伴有体重下降，且出现胸腔积液，伴有体重减轻，且病情进展至肝硬化时代长期，免疫功能低下，需警惕结核感染，完善胸水、PPD及胸膜活检，明确诊断，予抗结核治疗后患者症状明显缓解。

临床上肝硬化病人一旦出现发热．如为初次出现，发热前有展寒甚至寒战者，首先考虑细苗感染，仔细查体，寻找感染灶，最重要的是腹腔穿刺查腹承常规等一系列检查明确是否腹膜炎。如排出细菌感染，尤其患者发热在午后低热为主时．考虑是否内毒素血症所致，如在使用抗生素过程中(5―7天后)，或停用抗生索后患者体温再次升高，应高度警惕结核感染，仔细查体．完善痰培养、胸水培养等进一步明确病情。