目的  评价侧方入路腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术在肥胖患者中的优势。
　　方法  研究分析2010年5月-2011年5月我院对肥胖患者采用侧方入路腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术28例,以及同期肥胖患者中间入路腹腔镜辅助下右半结肠癌根治患者26例,比较两组手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数目、术后并发症、住院时间、术后病理分期。
　　结果  侧方入路组手术时间132.35±20.12min、术中出血量50.25±22.78ml、中转开腹率3.57％，与中间入路组手术时间165.57±29.68min、术中出血量80.37±39.24ml、中转开腹率7.69％相比有差异，统计学有意义(P＜0.05)；在淋巴结获取数、术后并发症、住院时间、术后病理分期上，两组比较无明显差异（P＞0.05）。
　　结论  肥胖患者侧方入路腹腔镜辅助下右半结肠切除术具有解剖层次清、操作安全、手术时间短、术中出血少等优点。
　　腹腔镜辅助下右半结肠切除大多采用自内而外的中间入路方式，但在肥胖患者施行腹腔镜辅助下右半结肠根治术时，常因系膜脂肪肥厚、回结肠动脉脊解剖标记欠清晰，给中间入路造成一定难度。2010年5月-2011年5月，我院收集28例肥胖患者施行腹腔镜辅助下侧方入路右半结肠癌根治术，现报告如下。
　　1、临床资料与方法
　　纳入标准  1、位于回盲部、升结肠、结肠肝区肿瘤；2、肿瘤无远处转移证据；3、BMIR30；4、麻醉风险（ASA）等级II级以下；5、CT脐部横断面上皮下脂肪层厚度男性大于1.5cm，女性大于2cm。
　　剔除标准  1、肿瘤无法完整切除及出现转移情况；2、具有严重心、脑、肺、肝、肾和造血系统疾者；3、肿瘤引起急性肠梗阻或穿孔；4、既往有开腹胃肠道手术，曾行消化道重建者。
　　入选资料  2010年5月-2011年5月我院胃肠外科住院肥胖患者施行腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术54例，按简单随机法分为侧方入路组和中间入路组：其中侧方入路28例，中间入路26例，两组患者在性别、年龄、BMI、麻醉风险分级、肿瘤大小、皮下脂肪层厚度等方面无差异。
　　观察指标 手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症、淋巴结清扫情况、住院时间、术后病理分期。
　　2、方法：

       手术入路：侧方入路组和中间入路组。
　　侧方入路 取人字仰卧位，轻度头低脚高左倾位，将小肠、网膜及横结肠移向左上腹区；从回盲部开始分离，切开右侧腹膜，沿Toldt间隙，游离回盲部、升结肠、末端回肠；改轻度头高脚低位，将小肠推向左下方及盆腔，离断胃结肠韧带右侧、肝结肠韧带，使右半结肠切除完全游离，再分别于根部断扎回结肠血管、结肠右血管及结肠中血管右侧分支并清扫相应淋巴结。改平卧位，取正中绕脐切口长约4-6cm，用无菌塑料套保护切口，将先前游离之肠管拉出体外，近端切至末段回肠15cm，远端切至横结肠右侧半，切除右半结肠。
　　中间入路 取人字仰卧位，轻度头高脚低位左倾位，将大网膜推向头侧，向上牵拉横结肠，小肠推向左下方及盆腔，提起回盲部交界处系膜，循着回结肠血管追踪显露肠系膜上血管，于根部断扎回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管右支，并清扫相应淋巴结；离断胃结肠韧带右侧及肝结肠韧带；改轻度头低脚高位将小肠、横结肠、网膜推向左上腹区，切开右侧腹膜，沿Toldt间隙，游离回盲部、升结肠、末端回肠，将右半结肠完全游离；余同侧方入路组。
　　3、结果
　　两组均无手术死亡病例，均行一期吻合；对比两组数据，在手术时间、术中出血量上，侧方入路组较中间入路组有优势，统计学有意义（P＜0.05)；术中因肠系膜上静脉出血而中转开腹病例，侧方入路组1例，中间入路组2例（P＜0.05)；两组病例均出现1例伤口感染，无吻合口漏、术后出血、肠系膜上静脉及门静脉血栓等并发症。在淋巴结清扫数量、住院时间、术中出血量、术后病理分期等方面无统计学差异（P＞0.05）。
　　4、讨论
　　腹腔镜手术治疗右半结肠癌具有切口小、康复快、疼痛轻等优点。2011年第三版NCCN指南指出肥胖患者同样可选择腹腔镜手术，肥胖不作为腹腔镜手术的不满足条件。
　　传统开腹的右半结肠切除术多采用侧方入路，具有安全操控性好等优点。腹腔镜手术多采用中间入路法，该法能充分利用侧腹膜及胃结肠韧带的牵拉作用，先处理血管，后游离肠管，不接触肿瘤切除，更符合无瘤原则，能明显缩短手术时间及减少出血量。在腹腔镜结、直肠癌手术中，过于肥胖、肿瘤局部浸润明显、有腹部手术史者中转开腹率明显升高。临床中，我们观察到肥胖患者行中间入路法具有以下困难：1、肠系膜脂肪厚，解剖层次欠清晰，回结肠血管、肠系膜上动静脉等血管暴露困难；2、手术时超声刀烧灼后脂肪液化，导致术野不清晰，操作困难。
　　本研究对比了两种不同入路的腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术，得出在肥胖患者中，侧方入路具有手术时间短，术中出血量少等优势。侧方入路采用先“外侧到内侧，自下而上”的方法分离，从回盲部开始分离，从侧腹膜寻找天然间隙游离右半结肠，再分离结扎血管根部，不易损伤血管导致术中出血，由易入难，安全操控性更好，操作相对简单。
　　在右半结肠癌根治术中，侧方入路与中间入路两种术式的淋巴结清扫的数量无显著差异，可达到同样的治疗目的。本研究也得出术后两组在淋巴结清扫、住院时间、术后病理分期、术后并发症发生率等方面无显著差异。我们认为，肥胖患者施行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，采用侧方入路法安全简便的优势。