功能性胃肠病是生理、心理和社会因素相互作用而导致的一类消化系统疾病，作为一名消化科医生如何去评估患者的精神心理状况？

　　临床上会碰到很多功能性胃肠病的患者，他们常合并一些精神心理方面的问题。功能性消化不良约40％患者伴有心理问题。功能性便秘患者这个比例稍低，约占1/3;肠易激综合征患者一半以上合并精神心理问题，最突出的是功能性腹痛的患者。他们合并精神心理障碍的程度因人而异，有的患者症状很轻，只需要做一些适当解释、指导即可。有的患者心理障碍问题会比较明显，和在心理专科就诊的患者不同的是，功能性胃肠病的患者在就诊时很少说，“我抑郁了”、“我焦虑了”。面对这种情况，要求消化科医生对功能性胃肠病症状背后的一些情绪问心理题，能有比较全面的了解，并掌握一些沟通技巧。

　　首先，在接诊这类患者的过程中，通过他们对消化症状的描述，往往能发现一些线索。患者会对消化道本身症状的描述特别生动，以功能性消化不良为例，患者在描述上腹饱胀时这样形容：我吃一个小包子后会觉得胃胀，这种胀“就好像一个小皮球在胃里似的”、“跟怀孕九个月”差不多。实际上，我们可以想象，如果只吃这么小的一个包子，是不太可能引起这么厉害的胃胀感的。从这个例子中我们可以看出，患者对症状的描述很生动，同时也有些夸大。患者也会对症状的感受特别重，再以腹胀为例，患者会觉得腹胀症状使得他这一天什么都干不了，连刷牙、洗脸都会受到影响。我曾经碰到一位肠易激综合征患者，她觉得腹胀很重，难以忍受，每天早上起床要想办法排6个屁，然后才能开始一天的生活起居。再有，患者对这些症状的应对方式很特别，以便秘为例，患者会说“我一天排不出来大便，那我就必须得想办法”，如用手指去抠、用锤子锤腰背部。因此，医生在倾听患者描述症状、症状感受和应对措施，甚至对以前治疗的评估的一些言谈里，发现他们非常有特点，实际上这些特点给我们提示，这个患者可能在情绪方面有问题。

　　其次，医生在问诊的时候要注意观察患者的表情和举动。比方说，患者看上去情绪很低落，对医生问诊的简单问题都不知道如何回答，但会冒出来一句“活着太遭罪了”、“活着还不如死了算了”等等，提示这位患者可能会有一些抑郁。还有一类患者，他们会问医生“既然我的胃没有问题，但为什么会疼呢?”，但你会发现你对这个问题的回答还没有解答完，他又开始提第二个问题、第三个问题……他们说话的语速非常快，看上去也没有用心听医生的解答，实际上这是焦虑的表现。

　　第三，在前面问诊的过程中，医生要想一想，这位功能性胃肠病患者他的症状为什么那么严重？为什么之前医生给他很好的治疗都不奏效？患者要用他的消化道症状表述一个什么样的意思？

       换句话说，这位患者来看消化病，前面已经做过很多检查，已经用过很多药物，那么他这次来看病的目的是什么？如果他有明显的家庭不和睦事件，很可能他在用胃肠道症状来表述他对目前紧张的家庭关系的担心，或者通过他的病来达到缓解家庭现状的目的。这样的话，我们就能很好理解，接下来就可以比较好来帮他来解决消化道症状。

　　通常，当医生提及情绪问题时，很多患者会说，我们单位数我最开明了、我们家里数我付出最多了、我没有焦虑，我绝对不可能有抑郁，等等。但是，当医生进一步提问他，您有没有什么不顺心的事，有没有谁总是惹您生气?之类的问题时，患者往往会打开话匣子，叙述很多事情，家里、单位、同事有很多让他不满意的地方，他们习惯把这些问题归咎于他人，这些提示患者可能存在心理问题。要尽量通过向陪诊的家属了解患者的情绪心理情况和家属对此的看法，这需要医生根据患者的具体情况策略地掌控，比较敏感的患者会很忌讳这一点，我有时候会利用患者离开诊室去测量体重的空隙时间采集这方面的病史。

　　对可能存在情绪和心理问题的患者，如果他们的认知较好，可以做一些心理方面的评估，比如，最常用的焦虑抑郁自评量表，自评量表的准确性容易受患者主观影响，但还是有一定的参考价值。有条件的单位可以进行焦虑抑郁他评，如汉密尔顿焦虑抑郁量表，这需要有专门受过培训的医务人员才能完成。没有条件做心理评估的单位，可以借鉴“功能性胃肠病--罗马III心理警报问卷”，提几个简单的问题，如：您是否经常感到紧张容易生气?，您是否觉得情绪低落、沮丧?，您睡眠怎么样?，必要时问，您觉得活着有没有意思吗?最后这个问题是评估患者有没有轻生念头。

　　对心理评估发现比较严重、有轻生念头的患者，我们一定要把患者转诊到精神心理科。有的单位没有心理科，我们可以建议患者去看神经内科，因为很多神经内科医师在处理精神心理方面还是很有经验的。也会有一部分功能性胃肠病患者，他们不愿意到心理、神经科就诊，这就要求消化科医生学习掌握一些这方面的知识，并逐步提高。作为消化科医生，我们对功能性胃肠病，甚至其他消化疾病患者合并的精神心理障碍问题的评估和处理，实际上是一个日积月累的过程，感兴趣的医生可以经常参加一些像今天这样的学术会议，或者参加专门的培训班学习。我比较推荐的方式还有，让患者在心理科会诊后将会诊结果反馈到消化科，或者让这些患者先接受一定的精神心理指导和治疗后，再和患者讨论此前的心理问题，这样做有助于对我们消化科医生这方面能力的提高。

　　在临床工作中，临床实践中经常会遇到还有一些患者，他们的消化症状不足以诊断功能性胃肠病，可能属于您今天讲的“医学难以解释的症状”，这些患者往往合并更明显的心理问题，您是如何与患者沟通、启动抗焦虑抑郁治疗的?

　　的确，在临床实际工作中，我们经常碰到一些患者，他们的化验和检查都没有明显问题，但他们的消化道症状很多，而且还有一些消化道以外症状。根据功能性胃肠病的诊断标准，有些患者是可以诊断为功能性胃肠病，如功能性消化不良、功能性便秘、肠易激综合征等等，一些患者的症状则不符合功能性胃肠病的诊断标准，现在我们把这些情况统称为“医学难以解释的症状”。其中，除功能性胃肠病以外，有一些患者的症状可能是焦虑抑郁在胃肠道的表现;还有一部分患者可能躯体化症状，称为躯体形式障碍(现在称为躯体症状障碍)，它是情绪压力、心理的问题在躯体的表现;也不排除有少数患者可能是更严重的精神心理问题，比如强迫这样的症状，消化科医生识别这些症状有一定难度。所以，整体看，“医学难以解释的症状”的患者合并心理问题的比例很高，特别是功能性胃肠病以外的那些患者，心理问题往往更重。最后，需要指出的是，在医学难以解释的症状的症状中不排除少数患者是临床表现很隐蔽的或还不是很突出的器质性疾病，因此，对诊断“医学难以解释的症状”的患者，我们需要随诊。

　　对“医学难以解释的症状”的患者，我在临床上是这样跟他们讨论他们的病情的。通常，在他们找我就诊之前，已经看过很多医生、做过很多检查，也用过很多药，所以患者会觉得自己是“疑难杂症”、“不治之症”。我跟患者讨论的第一个问题是，您来找我看病的目的是什么?。如果患者告诉我“我希望一定要查出我的病因”，往往他们最担心得大病(即器质性疾病)、癌症或癌变，我会结合他已经做的检查结果解释：针对您的病所做的检查已经足够全面和仔细的，目前没有发现大病、癌症或癌变的迹象，可以随诊，这样很明确地澄清了这个问题。更多的患者会说：我的就诊目的主要是“为了不再难受”，接下来我们的谈话就能很好地展开。我会跟患者说：如果我们能一起想办法让您不难受，那我说您是什么病就不重要了。

　　可以进一步强调：

　　第一，您的症状是客观存在的，而且这些症状让您很难受。

　　第二，功能病或躯体化也是病，而且是很常见的疾病，很多人都会患这种病，它不是装病;这些疾病很容易受情绪的影响、也很影响情绪，特别是病程长的患者，但它不是老百姓所说的那种“神经病”;也不会癌变。

　　第三，您是因为病的时间太长了，导致了情绪不好，情绪不好会影响胃肠道的感觉功能，使您对症状的感觉更难受，因此，调整情绪会对您的胃肠症状改善有帮助。当然，作为医生我们知道是情绪导致了患者症状的产生、加重以及他们对症状的感受。在这个时候，我们给患者的解释和我们对相关科学知识的理解是存在差距的，我们只有这样才能让患者逐渐理解他们的情绪和症状的关系，如果我们说您的症状就是情绪引起来的话，绝大多数患者都不能接受，有时反而会加重他们的症状和心理负担。最后，和患者讨论如何调整情绪。

　　对相当一部分心理问题较轻的患者，有效解释、指导调整情绪即可奏效。对心理问题较明显的患者，往往他们在本就诊前已经使用过很多、很好的对症治疗药物，但是效果都不能令他们满意，对那些需要抗焦虑抑郁药物治疗的患者，医生可以提出：您用过这么多的好药，效果都不是很好，我们可不可以尝试用一点调整情绪的药?对其中认知比较好的患者，可采用单独使用抗焦虑抑郁药物治疗，通过疗效让患者进一步认识情绪心理对症状的影响;对认知有限的患者，建议在抗焦虑抑郁治疗的同时，将消化症状的对症药物做适当的调整，沿用2-4周，这样可以让患者在比较短时间内体会到症状有减轻，能坚持足够疗程的抗焦虑抑郁治疗。

　　对暂时不能接受自己有情绪问题的患者，可以给他们考虑这个问题，自我调整情绪的时间，或调整至有效的对症治疗方案(如联合使用渗透型泻剂和促动力药治疗慢传输型便秘)，在4-6周后患者主要消化症状有改善而情绪相关表现不减轻的情况下，再和患者讨论加用抗焦虑抑郁药的事宜，这样往往能启动有效地心理治疗。抗焦虑抑郁药物的选择除考虑药物的作用机理和疗效特点外，还有充分考虑药物对消化道的可能作用。

　　消化科医生还要掌握识别精神心理问题“警报征象”的技巧，能将有严重精神疾患症状的患者及时转诊到精神心理专科。要做到能很好的处理功能性胃肠病或“医学难以解释的症状”患者的心理问题，需要消化科医生不断学习相关知识，掌握常用药的相关知识，对转诊至心理医学科的患者进行随诊，在临床实践中不断提高和积累这方面的经验。