一、（复发性）自然流产相关病因简介
　　复发性自然流产（RSA）指连续两次或两次以上、非意愿的早中期妊娠终止。其原因复杂，治疗困难，多年来一直是临床医生与科研人员关注的问题。到目前，50％以上的复发性流产的原因还不清楚，医师只能根据临床经验、有限的检查结果，来分析、推测不同患者流产的病因。其病因不明，给临床治疗带来极大困难，表现为难以提供针对性治疗手段；或者是经过治疗后继续少量阴道流血与腹胀等，患者难以理解；而且，相当一部分患者经过治疗后最终仍发生流产；更有甚者，部分患者经过保胎治疗后，得到的竟是畸形胎儿或在晚孕期胎死宫内。武警广东总队医院妇产科郭培奋
　　虽然如此，我们对这一疾病已经有了相当多的认识，其中一些认识在下面做了介绍。而且，我们发现，即使经历多次流产，部分患者最终仍可能自然妊娠成功，因此，对于复发性自然流产的夫妇特别需要这种成功的信心与平和的心态。
　　1、胚胎因素：主要为遗传物质DNA的异常，与遗传基因缺陷、药物、感染、夫妇高龄等有关，占50％-60％：包括：⑴染色体数目异常：三体、单体X、三倍体、四倍体；⑵基因结构异常：易位、断裂、缺失。还包括胚胎解剖结构的异常。需要检查夫妇双方的染色体，如有流产组织，准确地检查有无染色体的异常，可以确定本孕流产的原因，并指导下次妊娠注意的侧重点。对于流产的胎儿建议尸体解剖了解有无明确的畸形。
　　2、女方生殖器解剖异常：子宫畸形（纵隔或双角子m）、子宫肌瘤、内膜息肉、前次流产后异物留、子m饶ふ沉４死辔侍馔ü⒐痪导觳椤⒏骨痪导觳榭梢悦魅罚⑶也糠纸馄室斐Ｔ诩觳榈耐笨梢允质踔瘟啤Ｗ庸诳谒沙劭梢栽谠14-16周行宫颈内口环扎术。
　　3、感染：阴道炎（滴虫性、假丝酵母性、细菌性）、m颈炎、慢性盆腔炎以及全身性感染（梅毒、结核）都可能导致自然流产。病原体包括一般性菌、结核杆菌、支原休、衣原体、病毒等（TORCH）。产生的炎症因子持续地刺激子宫，不利于胎儿在中内的生长发育。感染因素是目前能够检查而且可以治愈的一类病因。其治疗包括夫妻同治。
　　4、内分泌因素：甲状腺功能、未被发现的糖尿病、黄体功能(测P/HCG的水平）异常等。孕前存在妇科内分泌异常（如PCOS、高雄激素，表现为月经不规则等），如意外怀孕则易发生流产。需要动态检测激素水平以及相应治疗。
　　5、全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。子宫内膜异常症的表现多样，有些仅仅导致不孕或多次流产，创伤较小的腹腔镜检查可以明确诊断与去除病灶，改善盆腔内生殖环境。抗磷脂抗体综合征、血栓形成性疾病、抗核抗体阳性等均导致RSA。
　　6、创伤刺激与生活方式：孕后意外受伤，遭受X线、电磁波、药物毒物、接触猫狗等；持续紧张、焦虑、社会压力大；嗜好烟酒、作息不规律等均可能导致流产。
　　7、免疫因素：孕期的一些自身免疫性疾病加重或缓解，对于胎儿的识别表现为低下或识别过度，将导致流产。检测封闭抗体、抗子宫内膜抗体、抗血型抗体等，均是检测的内容。进行淋巴细胞免疫治疗能够调节女方机体的免疫状态从而防治流产的发生。采用新型的免疫调节剂（CsA）亦可收到良好的效果。
　　二、（复发性）自然流产常用治疗方案
　　1、  对于正处于流产状态的病人，非常重要是，收集流产的蜕膜与绒毛。此类病人，尽量收住院。将上述内容进行夫妻双方告知与签字。如清宫，建议流产的组织做病理检查与遗传物质检查。
　　（1）定性：是不是绒毛（鉴别宫内孕与宫上孕），送医院病理科。
　　（2） 培养胎儿源细胞进行染色体分析，具体方案见本文第八条。
　　（3） 研究蜕膜是否感染UU、CT及其他病原体
　　要求无菌取材,不能等其经阴道自然流出。否则被阴道内杂菌污染，导致实验失败与结果误差。
　　2、解剖异常
　　子宫纵隔与弓形子宫：经常有人问，要不要做手术，这个依个体情况再定。流产2次以上、且排除其他病因时，还是建议行纵隔切除术或子宫塑形。
　　子宫肌瘤：粘膜下肌瘤在宫腔镜下做肌瘤切除术，壁间肌瘤可经腹肌瘤挖出术。
　　宫腔粘连：宫腔镜下做粘连分离术，术后放置宫内节育器3个月防粘连再形成+雌孕激素修复子宫内膜。
　　多次自然流产且不能排除盆腔炎症（特异性与非特异性感染）时，腹腔镜检查，取腹腔液检查UU/CT,以及科研取材。术中改善腹盆腔的微环境；术后中成药调理。
　　宫颈机能不全者：于14-16周入院行宫颈环扎术及安胎治疗，及高危门诊。术前应常规进行超声检查排除葡萄胎、胎儿畸形或胎死宫内等情况，保证胎儿发育正常。宫口已开大(小于2cm)的病例，尽快做环扎术，但其治疗效果较差，且母儿并发症较高，如胎膜早破、早产、宫内感染等。
　　3、 门诊用药(非孕状态)
　　（1）感染因素：衣原体感染可口服红霉素，每次0.25g，每日4次，连用 4天。弓形虫感染：可口服乙胺嘧啶，第1天75mg，以后每日25mg，连用30天：或螺旋霉素，每日0.2g，每日4次，连用14天。男方也常被感染，故应同时用药。巨细胞病毒(CMV)携带者目前尚无疗效肯定的药物。CMVIgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMVIgM阳性者以转yin后妊娠为宜。细菌性感染的治疗见感染性流产节。
　　（2） 治疗内外疾病,纠正贫血
　　（3） 内分泌异常:多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能异常或糖尿病等，均宜在孕前进行相应的内分泌治疗，并于孕早期加用孕激素。
　　子宫内膜偏薄，12天时0.6，16天时0.8，而子宫内膜怀孕的最佳值是1.0-1.2，能怀孕的范围多认为在0.8-1.5，小于0.8怀孕几率极小，即使怀孕，也容易早期流产或者停止发育（无胚芽，空囊）。
　　（4) 心理疏导：宜顺其自然，怀孕的事，不可强求。
　　4、有过自然流产的妇女，现再孕且出现不量阴道流血与腹痛等先兆流产症状时。
　　依患者实际情况（重视程度、心态、年龄、经济条件），建议尽量住院诊治。
　　（1 )监测的内容
　　隔天血孕酮与HCG的水平
　　每3-5天超声监测孕囊与胚芽大小
　　阴道流血量、腹痛、腹胀的观察
　　阴道分泌物培养+药敏（入院即查，住院>10天时复查）
　　早孕反应的监测与治疗
　　（2） 安胎
　　内分泌异常
　　黄体功能不全 孕时可使用黄体酮20mg隔日或每日肌注至孕10周左右，或hCG 1000-2000U，隔日肌注1次。或使用达芙通，口服。
　　其他 如患者存在多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能异常或糖尿病等，均宜在孕前进行相应的内分泌治疗，并于孕早期加用孕激素。
　　感染因素
　　免疫性习惯性流产的治疗
　　自身免疫型习惯性流产的治疗 抗磷脂抗体相关的流产，目前尚无公认的治疗方案，多采用抗凝剂和免疫抑制剂治疗。常用的抗凝剂有阿司匹林和肝素，免疫抑制剂以泼尼松为主，也有使用人体丙球针（2.5g/支，丙种免疫球蛋白）治疗成功的报道。
　　(1)肾上腺皮质激素(泼尼松)：国外采用较大剂量泼尼松(10-40mg/d)治疗，于确认妊娠后即开始用药，直至妊娠结束。临床观察表明，此法可伴发多种母儿并发症，如继发感染、早产、妊高征、胎膜早破、胎儿宫内生长发育迟缓、库欣综合征等。采用小剂量泼尼松 (5mg/d)治疗，不但无上述并发症，同时多数患者服药后抗体很快转阴。
　　(2)阿司匹林：国外主张一旦妊娠即开始用药，分娩前几天停药，阿司匹林的用量为75-100mg/d，但此种方法易发生出血倾向。国内有人采用小剂量，每日25mg，自妊娠确定后开始服用，至妊娠结束：治疗期间应严密监测血液的凝血参数，如出、凝血时间，血小板计数及血小板聚集试验等指标。少数患者因有血小板过少症，服药后PT低于38％，而出现轻度出血倾向，需及时停药，尚有少数患者需增加剂量至每日50mg，方可使PT值降至正常范围。
　　(3)联合用药：目前多主张泼尼松加阿司匹林联合治疗。国外(泼尼松15mg/d加阿司匹林75mg/d)安胎成功率为70％左右，且有母儿并发症，如胎儿生长受限、早产、胎膜早破、产科出血等，国内(泼尼松5mg/d加阿司匹林25mg/d)安胎成功率为95％，且未见有明显的产科并发症发生。
　　鉴于肝素的抗凝和疏通微循环作用，国外有学者采用小剂量阿司匹林加肝素治疗，阿司匹林用量为80mg/d，肝素首剂为10000U/d，分2次皮下注射，之后根据部分凝血酶原激活时间调节肝素的用量，用药至孕足月，此法安胎成功率为80％，但也有一定的产科并发症。
　　(4)大剂量丙球针（2.5g/支，丙种免疫球蛋白）：大剂量的免疫球蛋白输入具有抑制抗体的产生的作用。明确妊娠后立即静脉输注丙种球蛋白0.5g，连用2天，每4周重复1次，至孕33周。此法昂贵，并有潜在血源性感染（相当于输血）的危险。
　　（5）环孢素A（CsA）的使用：FDA未通过对妊娠的使用。需病人知情同意，国内至少有三家进行基础与临床应用的研究，有较好的前景。
　　同种免疫型习惯性流产的主动免疫治疗
　　自20世纪80年代以来，国外有学者开始采用主动免疫治疗同种免疫型习惯性流产。即采用丈夫或无关个体的淋巴细胞对妻子进行主动免疫致敏，其目的是诱发女方体内产生封闭抗体，避免母体对胚胎的免疫排斥。
　　(1)适应证：①连续3次早期流产，排除其他致病因素；②自身抗体阴性；③患者血清中缺乏封闭抗体或MLC抑制试验结果呈低增殖抑制率。
　　(2)治疗方法：免疫原可以选择丈夫或无关个体的淋巴细胞或白细胞，作为供血者应做严格的治疗前检测，以避免潜在的血源性感染危险。较多使用的免疫途径是皮下注射。
　　目前多采用丈夫淋巴细胞或无关个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法。在免疫剂量选择上，国外多采用较大剂量淋巴细胞(每次淋巴细胞用量为50- 120x106)，于妊娠前做免疫致敏试验，在上肢分3点皮内注射，隔2-3周注射1次，共2-4次，至皮肤反应面积缩小即可允许其妊娠，皮肤反应不缩小者可经追加免疫次数。国内有人每次淋巴细胞用量为20-30x106，间隔为3周，共2-4次，疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，妊娠成功者于早孕期加强1-2次。若未妊娠在排除不孕因素的情况下可以重新进行一个疗程，妊娠成功率达86.4％，优于国外报道的75％―80％，而且无明显并发症。对主动免疫治疗的子代进行研究，结果子代在出生体重、产后生长发育及智力发育等方面均与zheng常对照组无差异，证明主动免疫治疗对于代是安全的。
　　5、中药治疗
　　根据生殖免疫学微观辨证，结合中医宏观辨证，RSA可作出三种病因分型。
　　（1）母-胎免疫识别低下型
　　主要表现为封闭抗体缺乏，是RSA的主要病因。
　　中医辨证：肾气不固，胎火上炎。肾气不足，冲任不固，胎失所系。同时，胎火上炎，火为热之极，迫血妄行，损伤胎元。治疗上，在尚未受孕前，对此类患者进行白细胞免疫。每隔3－4周免疫一次，3次为一个免疫疗程。进行了一个疗程后，复查封闭抗体，若封闭抗体已升高，安排受孕；若封闭抗体乃未升高，则加强免疫1－2次后复查封闭抗体，直至封闭抗体升高。
　　对本型RSA可采用静脉输注免疫球蛋白疗法
　　中医治则为：补肾益气，清热安胎。
　　中药处方：菟丝子 桑寄生 续断 杜仲12g 党参 6g 黄芩18g 炒白术6g 苏梗6g  白芍9g 制成冲剂，每包15g。
　　红房子医院发现，白细胞免疫加用中药保胎方，其妊娠预后较差。
　　（2） 母-胎免疫识别过度型
　　此型主要表现为母体内自身免疫和/或同种免疫力异常增高，是RSA的重要病因类型，可由多种免疫异常因素引起。
　　中医辨证：湿热粘滞，气滞血瘀：
　　对磷脂抗体升高的RSA患者，国外采用免疫抑制剂肾上腺皮质类激素和/或剂量阿司匹林治疗，旨在抑制磷脂抗体的产生及作用。
　　中医治则：滋补肾阴，清泻虚火：适用于透明带阳性患者。
　　清热利湿，养血活血：适用于磷脂抗体及血型抗体阳性患者。知柏地黄丸用于滋补肾阴，清泻虚火。
　　茵陈15g 制大黄12g 桅子6g 炒黄芩12g   当归9g赤芍12g白芍12g 益母草18g 甘草6g
　　（3） 母-胎免疫识别紊乱型
　　发病率不高，但处理十分困难。一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母－胎同种免疫识别功能低下，母体对胚胎的免疫保护作用削弱；另一方面表现出自身免疫或同种免疫损伤作用异常增高。
　　中医辨证：湿盛热积，肾虚血瘀。
　　白细胞免疫疗法不但不增加磷脂抗体产生，相反可使部分磷脂抗体阳性的RSA患者转为阴性，并获得良好妊娠预后。从这一意义上说，白细胞免疫疗法仍然适应这种类型RSA患者，若加用小剂量阿司匹林，可能获得更好临床疗效。新近研究显示,静脉免疫球蛋白注射亦能有效改善免疫过度型妊娠预后；因此，静脉免疫球蛋白疗法有可能适用于免疫紊乱型RSA
　　6、对于染色体异常的病人
　　（1） 胚胎染色体异常：若每次流产均由于胚胎染色体异常所致，这提示流产的病因与配子的质量有关。如精于畸形率过高者建议到男科治疗，久治不愈者可行供者人工授精(AID)。如女方为高龄，胚胎染色体异常多为san体，且多次治疗失败可考虑做赠卵体外受精，胚胎移植术(ⅡVF)。
　　（2） 夫妇双方染色体异常 男方染色体异常可做AID，女方染色体异常可赠卵IVF。若夫妇中有一方或双方为染色体为相互易位，可做IVF并进行植入前诊断(PGD)。
　　7、复发性或习惯性流产患者再孕前的准备
　　（1） 习惯性流产常强调夫妇双方同查同治。
　　（2） 有过反复流产的妇女在下次怀孕前或流产三个月后接受必要的检查。
　　（3 ）对男女双方的身体大致了解： 血常规+血型,肝肾功能乙肝两对半,女方妇科普查(妇检,白带常规+培养UU,CT,NGH.宫颈刮片TCT.)男方精液常规+）病原菌培养分析.以排除下自身疾病情况,看有没有贫血,肝炎,肾病.糖尿病,生殖系炎症,性病感染,宫颈癌等.这些检查对反复习惯性流产影响意义不大，但有的病情只是诱发流产的一个因素。
　　（4） 习惯性流产应作以下特殊项目检查
　　6.4.1 首先要作染色体检查以排除遗传方面问题是，夫妇双方同时抽取外周血液检查染色体。
　　6.4.2 基础体温测定， 是了解卵巢功能及预测排卵最经济最简便的方法.作性激素六项及甲状腺素测定检查以排除内分泌因素的影响.性腺激素检查要求在未次流产三个月后月经第三到五天空腹抽取静脉血。
　　6．4．3 女性B超检查了解子宫附件发育有无异常,和子宫内膜的厚薄情况,同时可以监测卵泡发育的大小及排卵的情况.怀疑有宫腔变病或粘连的可配合宫腔镜检查.这些检查以排除解剖因素影响
　　6.4.4 优生优育检测(TORCT)
　　6.4.5 免疫抗体检查有很多种,在以上检查不明原因的情况下再考虑做
　　抗精子抗体(AsAB)
　　抗子宫内膜抗体
　　抗心磷脂抗体
　　抗透明带抗体
　　抗胚胎抗体
　　7、 生活调理与月经调理
　　大部分患者在怀孕之前都有月经不调现象,有的量少有的量多有的有血块月经期延长,而且基础体温相对不那么正常.这就要在孕前好好的调治好.
　　孕后一定要注意保胎治疗，以避免再
　　安胎方案：
　　止吐进食方案：
　　产检监测方案：
　　药流刮宫方案：
　　八、流产绒毛送检流程
　　1、 采患者夫妇抗凝血各2-3ml（用血常规管）。2、透明吸管连接管，无菌收集绒毛，置于20ml 无菌注射器内。
　　3、 血标本与绒毛标本，尽量1小时送到。    4、 到南方医院门诊楼5楼，找肖超群护士长，联系挂号并找医师开单。
　　5、 交费后，将交费单与标本一起送到新实验楼17楼（产前诊断中心） 6、 产前诊断中心联系电话，刘医师，61641549