全膝关节置换适应症选择

　　手术适应证选择是否正确是影响临床效果的首要因数。人工全膝关节置换主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经保守治疗无效或效果不显著的病历。包括：1）膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等；2）少数创伤性关节炎；3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；4）少数老年人的髌股关节炎；5）静息的感染性关节炎；6）少数原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病等。

　　主要大部分病例为严重膝关节骨性关节炎病人。

　　手术的目的：（1）缓解疼痛；（2）改善功能。

　　拟行全膝关节置换术的患者应有：

　　（1）关节损坏的放射学证据；

　　（2）持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；

　　（3）临床显示关节功能明确受限，且因此影响生活质量。

　　TKR患者年龄问题：

　　（1）过去认为60-75岁最适合行TKR；

　　（2）现在这一年龄范围在扩大。但应注意，高龄病人常合并有更多的其他系统疾病；低龄患者又因活动能力强会增加假体的机械失败；

　　（3）在55岁以下的患者，应考虑截骨、单髁置换等其他治疗方法。

　　全膝关节置换手术禁忌症

　　并非所有的严重骨性关节炎患者都适合于全膝关节置换。膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状者；有全身和局部关节的任何活动性感染者；有严重心脑血管疾病等并发疾病不能耐受手术者为绝对禁忌症；相对禁忌症包括年纪轻，术后活动多、肥胖、手术耐受力差，严重的外周血管疾病和某些神经功能损害等。

　　TKR的结果：

　　（1）围手术期的死亡率为0.5％；

　　（2）无论从短还是长远看，在90％的患者，TKR能快速而有效地缓解疼痛、改善功能、提高患者的生活质量；85％的患者对手术结果满意。

　　（3）手术效果不明显者，究竟源于何种原因，至今不明。

　　全膝关节置换并发症的防治

　　人工全膝关节置换常见的并发症有人工关节松动、人工关节脱位、人工关节磨损、破损及其他并发症：如后关节囊松解时血管、神经损伤；髌骨等骨折；感染、静脉血栓形成；关节不稳定等。其中以下肢深静脉血栓形成及手术感染为最常见。

　　（1）下肢深静脉血栓的预防，全膝关节置换后深静脉血栓的发生率高达40％～60％，因而必需引起足够重视。常用预防措施：术前术后均不应使用止血药物，术中术后出血可及时足量补充，但禁用止血药物（特殊情况除外）。术后抬高患肢，24小时即应行股四头肌、踝关节屈伸环转等主动运动及CPM机膝关节被动功能锻炼。因患者均使用止痛泵，不必担心患肢疼痛问题。在应用丹参注射液同时，术后第二天即开始使用低分子肝素钙，连续应用5～7天。本组病人均未发生深静脉血栓形成。

　　（2）感染的预防，据报道目前全膝关节置换感染的发生率为l％～2％。根据累及范围，把感染分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）。根据起病及病程，分为急性或早期感染（术后2周内）和慢性或迟发感染（术后2周以后）。预防感染措施如下：术前皮肤清洁，预防性术前3天应用抗生素控制潜在感染病灶。切皮前或术中再用1次抗生素，手术室空气消毒合格（我院为层流手术室），术前皮肤严格按操作规程消毒，手术完毕应彻底冲洗，术后关节内及皮下引流应通畅。本手术我们应用的抗生素为头孢他啶针4～6克／日，使用7～10天。同时增加营养，改善患者体质，增强抵抗力，防治糖尿病、呼吸道及泌尿道感染等并发疾病。

　　人工膝关节能用多少年？

　　人工关节就象人们穿鞋一样，在行走时也会产生磨损。但人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上百次的磨损实验的，一般可以满足患者15――20年以上的需要。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。目前，骨科界正在与工程师和材料学家等一道，不断改进人工关节材料、工艺和手术技术。对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说，前途是光明的。

　　是否要作人工全膝置换术

　　作这个决定，必须是您自己和家庭，您的骨科医生的共同协商，这个步骤常由骨科医生，经过最初的评估而开始的。

　　要作全膝的常见原因：

　　1、膝部严重的疼痛会限制您的日常活动，如步行、上下楼梯、坐椅或自椅子上起来，有时您会发觉步行几个街口就觉疼痛，您会需要步行器或手杖的帮助；

　　2、当您在日间或晚间休息时，会感到疼痛；

　　3、膝部出现炎症及水肿，并且不因为休息或服药而好转；

　　4、膝部发生畸形，如膝成罗圈或向内碰等；

　　5、膝部感觉强硬，伸屈不便；

　　6、用非甾体类抗炎药无效，这些药包括阿司匹林及普鲁酚等，它对早期关节炎有效，并根据不同个体而效果不同，当关节炎严重时，这些药疗效就不明显了；

　　7、对止痛药效果反应不良，甚至可引起并发症；

　　8、对理疗、激素注射及其他手术的效果不好。

　　大部份手术者年龄在60到80之间，但医生要根据不同个体作出不同的决定，对手术的建议主要看病人疼痛和病变情况，而不是看年龄，年青如16岁，年老如超过90岁，都可能获得成功的全膝置换术。

　　骨科方面的评估

　　1、病史：医生从询问您的一般健康情况，膝部疼痛程度和对您日常生活的影响等等方面收集资料；

　　2、通过物理检查来检查您膝关节的活动力量和对线等；

　　3、拍摄X光片来检查您膝关节的损坏程度及畸形情况；

　　4、有时还要用血液检查或其他检查，如磁共振、骨扫描等来检查膝关节的骨结构及软组织情况。

　　您的骨科医生将根据这些资料及评估，来和您探讨，看是否需要做人工膝置换术来消除关节疼痛和改善功能，也会考虑是否用其他方法，如服药、理疗或其他类型手术来治疗。

　　对人工全膝置换术的期望

　　最重要的是作了全膝手术后，应知道哪些事可以做，哪些事不可以做。绝大部份病人经过全膝手术后，会大大消除其疼痛及改善其功能，使之能过日常的生活，但手术不会让膝功能比未发病前更佳。

　　超过90％以上的全膝手术后，病人都能明显改善疼痛，并对日常生活能力有极大的进步，但人工膝不会使您变成超级运动员，也不会使您的膝比发病前功能更好。’

　　手术后，在您的余生，有的事情将禁止再做，这包括慢跑及高撞击力运动。在常规活动下，每一个人工膝也会在其塑料垫上产生少许磨损，过度的活动与负重，将会加强磨损形成，以致假体松动并使膝关节疼痛，如正确使用人工膝，那么可用很多年。术后的危险活动，包括跑步或奔跑，接触性运动、跳跃运动、剧烈的有氧运动。