50、什么叫经皮激光椎间盘减压术？

　　经皮激光椎间盘减压术（percuta-neouslaserdecompression,PLDD），首先由Ascher和Choy等于1987年描述，并在奥地利的Graz进行第1例手术。PLDD是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切器械，通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织汽化，以有效地减低椎间盘内的压力，同时突出的髓核组织发生回缩，减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。激光的治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性，且技术发展相当迅速。但该技术并非直视下进行，且需要较昂贵的激光设备。

　　51、什么叫后路显微内窥镜下椎间盘手术？

　　后路显微内窥镜下椎间盘手术（microendoscopicdiscectomysystem,MED），MED手术系统国内首先于1997年引入并开始使用，该系统显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。其采用传统手术入路，因此骨科医师在学习操作使用方面有一定的优越性，易与掌握。

　　其特点有：本术式通过“C”型臂X线机引导下准确定位，切口仅1.6cm,不广泛剥离椎旁肌肉，只需少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留脊柱中后柱结构。该类型椎间盘镜对于极外侧或椎间孔突出类型的椎间盘突出的处理相对困难，但对中央型的椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便，且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。

　　近年来随着手术技术的提高，其适应证不断拓宽，主要有：

　　（1）腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；

　　（2）中央型突出伴马尾神经损伤；

　　（3）合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄；

　　（4）合并后纵韧带钙化或纤维软骨板骨化者。

　　禁忌症：

　　（1）腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳者；

　　（2）多节段后纵韧带钙化和纤维软骨板骨化者；

　　（3）曾做过传统开放手术者，估计椎管粘连严重者。

　　52、什么是等离子体髓核成形术？

　　等离子体髓核成形术为冷融切技术，是利用射频能量（100Ｈｚ）施加于生理盐水（Ｎａ+），吸引大量Ｎａ+于气化棒头周围，形成等离子颗粒区，该能量同时可提供Ｎａ+运动方向，这样使其获得足够能量将组织细胞间的分子链（肽键）撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体（Ｏ2、Ｈ2、ＣＯ2等）。

　　比较传统电烧、激光等热切割（300～600℃）方式，冷融切过程是一种低温（40～70℃）下促使细胞分子链断裂的技术，其结果可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤（出血、坏死等）。

　　髓核成形术移除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温（约70℃）技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，致椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低，以达到治疗目的。此术具有治疗创伤小、见效快、住院日程短，病人痛苦小等优点。

　　53、腰椎间盘突出症手术的目的是什么？

　　随着病情的发展，一些腰椎间盘突出症的患者不可避免地要面临手术问题。尤其是出现大、小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时接受手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。在美国，每年约有20万人行腰椎间盘手术，而据中国中华医学会骨科学会统计，近十年内在14个省、市的608所医院的腰椎间盘突出症的手术约485000例次。

　　那么，手术的最终目的是什么呢？是不是经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症呢？当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状。

　　腰椎间盘的手术的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能中止腰椎退变的过程。对此，准备接受手术治疗的患者应有足够的认识。

　　54、腰椎间盘突出症手术治疗的适用症是什么？

　　腰椎间盘突出症手术治疗的适用症为：

　　（1）经过保守治疗，腰腿痛症状不缓解的患者。

　　（2）初次发病或复发，但疼痛剧烈，患者无法耐受，或有大小便障碍的患者。

　　（3）症状反复发作，长期不能消除断根，影响患者的工作与生活。

　　（4）有明显神经根受压症状，造成神经根功能损伤者。

　　（5）中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者，应尽早手术；腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱，需同时做腰骶部融合者。

　　55、腰椎间盘突出症手术前应做哪些准备？

　　一旦决定采取手术方法治疗腰椎间盘突出症，医患两方面均需为此做充分准备。

　　（1）医生应仔细研究患者病情，根据病人病史、症状、临床检查、X线片、MRI、CT、造影等临床资料，作出明确的诊断，选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。

　　（2）患者应明确手术的目的，做好充分的心理准备，以便更好地配合医护人员，取得最佳疗效。

　　（3）同其他大手术一样，术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查，并除外局部感染。另外还需检查血沉等常规化验项目。手术一般出血不多，可根据患者病情及所选术式决定是否备血。

　　（4）术前手术区局部应用肥皂清洗，去除污垢。

　　（5）对腰3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者，术前应采用各种手段定位。总之，充分的准备能提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟，就疏于准备，以免增加出现意外情况和各种并发症的机会，影响疗效。

　　56、腰椎间盘突出症手术治疗方法有哪些？

　　传统后路腰椎间盘摘除术传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前最常用、疗效可靠的手术方法。开窗法，软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性变，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。同一间隙双突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除。切除椎板时应注意尽量保留小关节。

　　中央型椎间盘突出如有明显骨刺形成或突出的椎间盘与硬膜前面粘连异常紧密，从侧方摘除困难者，可通过硬膜摘除之。极外侧腰椎间盘突出需切除椎间孔后方之上下关节突、或应用后侧途径方能暴露及摘除突出的椎间盘。如果合并神经根管狭窄或侧隐窝狭窄，需将关节突前内侧部分切除。

　　如果切除了两个以上关节突，特别是年轻患者在同一椎间隙切除了椎间盘及关节突，应同时进行融合术。传统的后路手术要咬除部分椎板或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发，称之为腰椎手术失败综合征（FBSS）。

　　腰椎间盘突出症的前路手术，是指手术从身体前侧、即腹部开始，逐层进入腰椎前方，摘取椎间盘。前路手术原本采用经过腹腔的入路，但因术后可引起肠梗阻等胃肠消化道功能紊乱，现多用腹膜外入路：

　　（1）患者取仰卧位，将行椎间盘手术的部位对准手术台能升高的肾垫处。

　　（2）取腹部旁正中切口约20cm，切开腹直肌鞘，将腹直肌和腹膜外脂肪及输尿管分别推向两侧，暴露骶骨角。

　　（3）骶骨角前有神经丛和重要血管。暴露腰5骶1椎间隙应于腹主动脉和下腔静脉分叉的远端，暴露腰4、腰5椎间隙需在髂总动、静脉的外上方。小心拉开血管，暴露前纵韧带，所遇腰动、静脉可予结扎。

　　（4）扇形切开前纵韧带及纤维环，将其翻起，暴露髓核物质。

　　（5）用髓核钳及刮匙取出髓核及软骨盘，由浅入深，直至只留下纤维环。用骨凿凿除椎体上、下缘的软骨，暴露出松质骨。

　　（6）在髂嵴作切口，按照预先测定的尺寸取髂骨块以备植骨。将手术台肾垫摇起，增加椎体前方开口，塞入植骨块后，将肾垫放平，减少腰椎前凸，可使植骨块稳定于椎间隙。（7）缝合纤维环及前纵韧带，逐层缝合手术切口。由于手术作了椎体融合，前路手术术后病人应严格卧床3个月，待拍片证实椎体间骨性融合后，才可下地活动。

　　前路手术是针对后路手术在实际应用中出现的某些不足而提出的，如不能完全摘除病变椎间盘，血肿引起神经根粘连，骨窗使脊柱结构不稳定等。与后路手术相比，前路手术有其优点，也有许多不足。前路手术的优点：

　　（1）不损伤背部肌肉，不累及椎管。

　　（2）能良好地暴露整个椎间隙和软骨盘，完全切除病变椎间盘。

　　（3）可同时处理腰4～5和腰骶1椎间盘。

　　（4）椎间盘切除后植骨保持椎间隙宽度并能达到骨性融合。

　　（5）避免了损伤椎管内静脉及其出血，减少了椎管内瘢痕形成。同时处理退行性腰椎滑脱。椎间盘前路手术的主要缺点：看不清椎管内突出物与硬膜囊或神经根的关系。手术创伤较后路手术大，术后恢复期长，经腹入路手术可损伤腹下神经丛，在男性易引起性功能障碍，逆行射精，亦有可能损伤输尿管及髂总静脉，一旦损伤修补较为困难。前路经腹膜外腰椎间盘切除术前路经腹入路行椎间盘切除并植骨有一定优点，但因需进入腹腔，术后易发生胃肠消化道功能紊乱，也有术后发生肠粘连者。

　　57、腰椎间盘突出症手术治疗后应注意什么？

　　腰椎间盘突出症手术治疗后手术后应注意以下几点：

　　（1）手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周。可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。

　　（2）手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。

　　（3）充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下。下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用石膏背心固定3―4个月，待植骨完全愈合后再下地活动。

　　（4）在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。

　　（5）手术后，脑力劳动者2―3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3―4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。

　　58、如何预防腰椎间盘突出症术后复发？

　　提高手术疗效，预防腰椎间盘突出症术后复发，避免再次手术，可从下述几个方面入手

　　（1）术前明确诊断，严格掌握手术适应证，做好包括定位、制定手术方案在内的充分术前准备。

　　（2）提倡微创技术的应用，及选择对脊柱稳定性破坏小的术式，如椎板单侧开窗，双开窗、跳跃式开窗等。

　　（3）在摘除突出间盘时要一并处理同时存在的腰椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄等，对全椎板切除者，必要时作椎体间植骨融合及短节段脊柱固定以保持脊柱三柱的稳定性。

　　（4）关闭切口前取出用于止血的明胶海绵，用生理盐水反复冲洗，吸出组织碎屑，并放置引流管。

　　（5）术后早期进行直腿抬高活动及腰背肌功能锻炼，防止瘢痕粘连及增加脊柱稳定性。腰椎间盘摘除术后应卧床休息至少3周，及时处理术后早期手术并发症，半年内避免搬重物或参加重体力劳动。

　　59、腰椎间盘突出症重建方法有哪些？

　　（1）人工髓核置换术（Artificialnucle-uspulposereplacement）。常见的类型有金属型和有机弹性体型。国内报道运用作者设计的人工髓核置换20例效果。除一例掉出来外，19例随访2～7年，疗效优良，能够维持椎体间术前高度。髓核假体是椭圆形用硅橡胶制成。通过流行的后路椎间盘摘除手术进路，利用特制的注入器将假体注入椎间盘中央。因纤维环上切口小，假体恢复圆形后比切口大，不易掉出来。

　　（2）人工腰椎间盘置换术（Artificialdiscreplacement）。当前能用于临床的为1984年德国Buttner-Janz和Schell-nack设计的SBCharite型人工椎间盘。为何人工椎间盘手术未普及？这一方面说明椎间盘的生物学与生物力学特性复杂，还存在着许多尚未被认识；另一方面材料学、椎间盘设计及运动学发展与研究还有待完善。主要并发症有：①、假体脱位；②、假体碎裂③；、假体沉陷；④、纤维环钙化；⑤、假体位置不良；⑥、神经、血管损伤；⑦、小关节性疼痛。并发症可分为材料与设计因素、外科因素和继发性病变因素。

　　（3）同种异体椎间盘移植术。国内阮狄克等对冷冻保存异体椎间盘移植的进行了实验研究。移植椎间盘梯度降温至-196℃保存，术前复温后手术植入。结果X线显示无脱位，24个月仍能维持正常高度的64.9％。术后2周仅在移植椎间盘终板下骨与宿主椎体骨界面区有轻度免疫排斥反应，4周时较明显，6周后逐渐减轻，8周逐渐趋向正常。

　　分子生物学示移植组DNA含量降低。细胞因子基因片段phIL-6、phIL-8、phTNF和iNOS早期较对照组增高，晚期与对照组比较，差异无显著性意义。生化结果示移植椎间盘髓核和纤维环代谢均有不同程度变化。生物力学结果示术后早期移植间盘在旋转、水平和轴向位移方面均有失稳倾向，但对腰椎整体活动无明显影响，术后中、晚期各方向稳定性恢复。并认为椎间盘移植有一定的临床应用前景。

　　（4）基因治疗。寄希望于基因治疗策略达到延缓或逆转椎间盘退变的目的，生长因子与椎间盘退、变再生的关系为其中一个热点。动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生，初见成果。相信将来有希望应用于人体，达到延缓椎间盘退变的目的。