21、腰椎间盘突出症患者的CT片上会有什么病变征象？

　　常见的病变征象大致有以下几种：

　　（1）腰椎间盘膨出：在椎体边缘以外，有一圈低密度的软组织影。其后缘正中直或轻度后凸，但不压迫神经根的硬膜囊。

　　（2）髓核向后侧或外后侧突出：在椎体后缘正中或后外侧，有形态不规则的一团中密度影，其基底部与椎间盘相延续，有时可见突出物钙化。

　　（3）椎管内游离体：有时可在椎管内发现团块状中密度影，且其不与椎间盘相接连。此团影可能是突出后破碎的椎间盘，在椎管内形成游离体。

　　（4）硬膜囊及神经根受压或移位：椎间盘与硬膜囊之间的脂肪层消失，硬膜囊受压变扁，神经根消失或移位。

　　（5）其他征象：或可看到腰椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、关节突增生退变等诸多征象。

　　22、腰椎间盘突出症患者的核磁共振影像有什么特点？

　　腰椎间盘突出症患者，由于髓核脱水退变，使其MR信号减弱。在矢状位片中，髓核的大小、形态以及信号强弱均可以得到清楚地反映。在正常情况下，髓核的后缘应不超过相应的核体的边缘，其信号强度均匀。当椎间盘发生退变而突出时，MR信号将减弱。信号的强度越低，表示椎间盘的退变程度越重。在退变较轻时，髓核表现为MR信号强度减低，伴有椎间盘向前或向后均匀膨出，但一般不超出椎体后缘，且边缘比较光滑。进而，随着退行性变的加重，在矢状位上可以看到髓核MR信号进一步降低，椎间隙变窄，椎间盘向后突出超出椎体后缘。在有些患者的矢状位像上，可以看到脊柱后方的脂肪白线受压中断。

　　由于核磁共振技术成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。目前，在一些医院，有经验的医生依靠临床检查及核磁共振图像，就可以准确地确定对腰椎间盘突出患者的手术方案，避免了患者在术前再作椎管造影之苦。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍须结合腰椎平片或CT片仔细分析，切勿大意。

　　23、腰椎间盘突出症特殊造影检查方法有哪些？

　　特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。在CT、MRI等尚未开展时，是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，一些基层医院在CT、MRI尚未普及时，仍然是本病影像学诊断的主要方法。

　　特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT近似。常用有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。

　　24、腰椎间盘突出症患者脊髓造影有什么特点？

　　脊髓造影准确率高，一般大于90％，对于腰椎间盘突出症检查诊断怀疑时，可作为首选方法。

　　脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气（氧气）造影等。

　　（1）碘油造影：脊髓碘油造影一般用于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者，目的是明确腰椎间盘的突出部位和病理类型，其准确率相当高。

　　具体操作方法是：患者侧卧于Ｘ线检查台上，患侧在下，双手抱膝。常规消毒、铺巾后，在腰3～腰4或腰4～腰5椎间隙作腰椎穿刺，至蛛网膜下腔后，注入碘油类造影剂约6ml。然后拔出腰穿针，以无菌敷料覆盖创口。使患者处于仰卧位，进行透视检查。若在透视时发现有充盈缺损，应及时摄片。摄片应有正位和侧位各一张，侧位当取水平侧位。

　　注意在造影过程中，应尽量少让患者翻身，原因是造影剂可以流动，造成摄片结果不够准确。

　　造影时所经常看到的造影剂形态有：硬膜囊可见有压迹，多呈半弧形，此类征象标志着椎间盘向一侧突出；硬膜囊正中受压，造影剂停滞于一个节段上（或有一侧造影剂呈丝状向下流），此类征象标志着腰椎间盘突出为中央型；造影剂在某一节段变淡，密度较低，此类征象大概是由于椎间盘膨出占位而致。

　　总之，造影的结果因人而异，在掌握一定的规律的同时，还应结合具体情况仔细分析。

　　造影形态，常见有四类：

　　①腰椎间盘外侧方突出时，硬膜囊凹形压迹，根袖影升高或消失。

　　②正中突出时，硬膜囊正中受压，有细条线状造影剂从两侧或一侧流向远端完全阻塞椎管时。造影剂停滞在一平面。

　　③椎间盘突出，纤维环尚未完全破裂：局部影像呈面纱状或珠帘状。④突出物导致神经根充血、水肿，出现丝条状马尾神经影。

　　评价：操作简单、可反复进行，价格便宜。除头痛外无其它反应。此外不易吸收，可在治疗后长期观察用。

　　（2）碘水造影：由于脊髓碘油造影的主要并发症至今未能完全免除，故目前腰段水平脊髓造影多运用碘水为造影剂。其主要优点是：

　　①显影满意：水溶性碘造影剂的比重近似于脑脊液，能使蛛网膜下腔内的神经根和根袖得以充盈，能清楚地显示脊髓、马尾神经、神经根及根袖的形态和走行，能够提高诊断的正确性。

　　②定位准确：由于碘水造影剂的粘稠度较低，能通过狭窄部而显示椎管全景，因而定位准确，可发现多节段病变，有利于临床治疗方案的选择。

　　③吸收迅速：由于碘水造影剂能够完全吸收，无需将造影剂抽出，避免了碘油造影后可能出现的蛛网膜炎。

　　碘水造影剂最大的缺点是对脊髓和神经均有一定的刺激性。早期为了防止疼痛，可在腰麻下作此检查。少数病人在造影后有头痛、恶心、坐骨神经痛加重等不良反应。随着碘水造影剂的不断更新，这些并发症也就不断减少了。

　　造影形态：①中央型突出：硬膜囊受压。②侧方型突出：神经鞘袖受压或硬膜囊受压。

　　评价：成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神经根完整因造影剂能较清晰显示受压部位。但副作用较多、显像时间短，价格贵。

　　（3）空气造影；空气造影法是将过滤的空气或氧气作为造影剂，经腰椎穿刺后注入到蛛网膜下腔，借助气体的低密度影显示椎管的状态。又称为阴性造影。

　　空气造影法虽具有刺激性小，易于吸收，价钱便宜等优点，但是由于其显影清晰度不佳，在椎管不完全梗阻时，辨别病变部位则有一定难度，故而目前已不是首选的造影方法。

　　其具体操作方法是：在腰椎穿刺成功后，放出约10ml的脑脊液，注入等量的空气。然后重复这一操作过程，使得注入的空气量达到约40ml。使患者呈头低足高位，由于空气轻，会充盈腰骶段蛛网膜下腔。此时拍摄Ｘ线正、侧位片后观察。在腰椎间盘突出症患者的正位片中常可看到气柱的前方有缺损

　　造影形态：腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱彰明显后移或中断。

　　评价：优点为反应小、无过敏、无后遗症，不使用药剂；缺点是显影不如碘剂清晰，颅内高压者不宜用。目前国内应用较少。

　　25、腰椎间盘突出症患者椎管静脉造影有什么特点？

　　作为一种诊断手段，椎管静脉造影与脊髓造影的准确率相当，较其他造影则更为优越，是一种较为理想的椎管内检查方法。

　　椎静脉系统分为椎管内的内静脉组和椎管外的外静脉组。两组静脉之间有多处侧支交通连接。椎内静脉位于椎管与硬膜之间，形成硬膜外静脉丛。有四组纵形静脉组成。两组位于硬膜前方，称为前内椎静脉。两组位于硬膜后方，称后内椎静脉。椎内静脉与椎外静脉以椎间静脉相连接。椎间静脉与神经根伴行出椎间孔，终止于腰升静脉。静脉丛内的血液，因为没有瓣膜（椎管静脉内无瓣膜）阻挡，可以互相交流。通常椎静脉中血液要流入下腔静脉，所以在腰部加压时，血液即可倒流到骶静脉丛。可使椎静脉充盈，为椎静脉显影提供了条件。

　　具体操作方法是，病人仰卧位，于股静脉处刺入针管，插入导管至髂总静脉，一般从患侧插入较好，如果不能确定何侧，则取左侧股静脉插管，因为左侧上行腰静脉管要大一些，注入造影剂后，常可看到两侧充盈。插入导管后，腹部用气囊加压，压迫下腔静脉，以减少血液回流。取60％的Conray约30ml，以每秒2～5ml的速度注入，摄X线片观察。

　　在腰椎间盘突出症患者的X线片中，椎管内的前内椎静脉的椎间静脉，可因突出物的挤压，向后外方或后内方移位。甚至可以见到椎间静脉及前内椎静脉完全受阻。常见影像有前内椎静脉单侧或双侧中断；椎间静脉不显影、中断或内侧段变细；前内椎静脉变细、浓度变淡；侧支循环丰富等等。椎管静脉造影有着手术方法简单，易于操作，术后反应小，无严重后遗症等优点。由于操作中不直接将药物注入椎管内，因此对脊髓不会有副作用，也不会发生蛛网膜炎。同时，即使在椎管内有感染灶的情况下，仍可以进行椎管静脉造影，这也是其较之其他造影方法的优越之处。

　　与脊髓造影相比，静脉造影不刺激蛛网膜，不会损伤脊髓及神经根，也不会引起蛛网膜炎及穿刺后头痛等后遗症。

　　与髓核造影相比，静脉造影在操作时，病人的痛苦小，也不会因造影剂外溢而引起椎管内膜刺激。其观察范围较广，不仅仅限于一二个间隙的椎间盘。且医生操作时不需在X线下进行，受辐射量较小，更为安全。

　　椎管静脉造影是一种损伤小、椎管长度范围检查大、副作用小的检查方法。其价格便宜。成像质量较高，对于放射科X线机有一定的要求

　　26、什么是髓核造影术？

　　髓核造影术是通过将造影剂直接注入髓核来诊断椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。

　　其具体操作方法是：首先要进行髓核穿刺。一般多采用经硬脊膜穿刺法和经硬脊膜外穿刺法。其中经硬脊膜穿刺法因穿刺针经硬脊膜外腔进入椎间盘，故不会损伤蛛网膜，有损伤小的优点，但其操作较经硬脊膜法要相对困难一些。

　　选择上述穿刺入路之一，以一枝22号长针（约12cm）穿刺入纤维环。注意在针尖穿入纤维环时可有穿橡皮的感觉，再进针时则阻力减小。确定穿刺位置准确无误后，拔出针芯，改换27号针，以22号针的针管内刺入纤维环内，然后拍摄Ｘ线片确定穿刺针的位置。如位置满意则注入50％造影剂（常用泛影葡胺或醋碘苯酸钠）0.5～1.5ml。椎间盘纤维环未破裂时可容纳造影剂约0.5ml，故在正常的椎间盘中所能注入的造影剂量往往不能超过1ml，且阻力非常大，在纤维环破裂者，推注时阻力较小，往往是注入造影剂1.5ml后阻力仍不大。但应注意不要注射过多的造影剂，以免漏入椎管内，造成疼痛及显影混乱。正常的髓核为椭圆形，在结束造影后，腰椎活动时造影剂不会从穿刺的针道中渗出。在椎间盘突出时则显示异常情况。

　　（1）退化影中完整形退化合并后突、分裂退化有叶状多枝状等。髓核造影像占据整个椎间隙甚至可能超出椎体边缘。椎间隙变窄、椎体前后缘均有不同程度的增生样变。但造影剂影像仅稍大于正常范围。这表示椎间盘变性退变，但纤维环尚完整。

　　（2）后外侧方破裂影：椎间隙基本正常或轻度狭窄，椎体前、后缘可有增生样变。髓核造影像在纤维环后伸延，至椎体后缘以外，并可漏入硬膜外腔，形成硬膜外造影。这表示椎间盘纤维环于后外方破裂。

　　（3）前方破裂：髓核造影可以看到造影剂流至前纵韧带下方。这种影像在临床上较为少见。它表示着纤维环前方破裂。

　　（4）软骨板破裂：髓核造影可见造影剂流入椎体内部，形成一个椭圆透亮区。这表示着髓核突破软骨板而进入椎体内，形成休默氏结节。这也是椎间盘突出最常见的类型。此时纤维环是完整的。在70年代或是更早的时期，髓核造影与脊髓造影、静脉造影、硬膜外造影，其准确率大致相等，均是常被采用的特殊造影方法。但在技术飞速发展的今天，在CT、核磁共振技术等先进检查手段的冲击下，髓核造影的应用范围已经大大缩小了。其主要不足之处有如下几点：

　　（1）操作复杂。与脊髓造影相比，髓核造影对操作的要求显然是高得多，这就加大了其失败的可能性。

　　（2）可能引起感染。由于椎间盘是无血运的组织，故而抵制感染的能力很差，一旦由于穿刺时无菌条件不洁而引发椎间隙感染，则很难控制。

　　（3）加重疼痛症状。注入造影剂时，可能引起并加重原椎间盘突出症状。若将造影剂注入纤维环内，可能刺激纤维环内的感觉神经而引发腰背部正中部位疼痛。

　　27、什么是硬膜外造影？

　　硬膜外造影是将造影剂注入到硬膜外腔，显示硬膜外围的变化的一种造影方法。由于硬膜外腔被造影剂充填，显影后可以看出椎间盘突出后，椎间隙的填充缺陷，及蛛网膜内腔中的占位性病灶的范围。由于造影剂在硬膜以外，故不会对蛛网膜构成影响，无造影后蛛网膜炎等后遗症，是一种较为安全的造影方法。

　　硬外造影法的穿刺途径可分为以下三种：

　　（1）经骶裂孔穿刺法：病人取俯卧位，常规消毒皮肤，局麻后用16号硬膜外穿刺针与躯干呈45度穿破骶尾韧带，而后改为25度缓慢深入骶管。由于蛛网膜下腔终止于第二骶椎平面，故穿刺针不要超过此平面，以确保不会穿入蛛网膜下腔，拔出针芯，观察有无脑脊液外溢，将硬膜外麻醉导管插到腰骶间硬膜外腔中，然后退出穿刺针。在注射造影剂之前可以先注入0.5％的普鲁卡因80～120ml，观察有无脊髓麻醉出现，以排除硬膜贯通伤。在确认无硬膜损伤后，方可注射造影剂。

　　（2）经腰穿刺硬膜后造影法：病人取侧卧位，患侧在下，头部稍垫高。方法同硬膜外麻醉，从腰3、腰4间隙作穿刺。经确认针尖位于硬膜外腔后，将造影剂缓缓注入，然后拔除穿刺针并拍摄X线片。

　　（3）经腰穿刺硬膜前造影法：病人取侧卧位，用22号穿刺针经腰4、腰5棘间刺入。在针尖突破蛛网膜后壁进入蛛网膜下腔时，有脑脊液流出，继续向前穿刺，当针尖穿至硬膜前间隙时，即再无脑脊液流出。摄X线片确认针尖在椎体后缘，注入0.5％普鲁卡因2ml，如无阻力可注入造影剂2ml，再摄X线片，确认无造影剂溢入蛛网膜下腔后，注入造影剂4ml，拔出穿刺针，即告完成。

　　硬膜外造影可以显示椎管的大小，硬膜囊范围以外的椎间盘突出。其对于腰椎间盘突出症的诊断的准确率很高，但由于椎管硬膜外腔有数量不恒定的脂肪、疏松结缔组织及静脉丛，故影响椎管轮廓图像的显示。在读片时，必需正、侧位结合分析。

　　硬膜外造影：既可诊断腰椎间盘突出症、椎管狭窄，硬膜外肿瘤等，亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100％。

　　造影形态；①正位片示：中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根外形的中断。②侧位片示：椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹；前方造影剂内的充盈缺损；后方造影剂内的蜂窝状狭窄。

　　评价：操作简单、安全，副作用小，诊断准确率高，不留后遗症，显影范围大且清晰。

　　28、神经根造影有什么意义？

　　神经根造影是将造影剂注入受损的神经根鞘内，以显示神经根病变状态的直接检查法。

　　具体操作方法是：病人取俯卧位，常规备皮，腰部垫软枕。以腰5神经根造影为例。进针点在腰与棘突上缘外侧旁开5cm。消毒后用20号穿刺针与中线呈45度角进针，使针尖通过横突下缘进入椎间孔。当穿刺针触及病变的神经根时，会引起突发的尖锐疼痛。如疼痛的部位与病人平常疼痛部位一致，则表明穿刺位置准确。注入1％的赛洛卡因1ml，待疼痛减轻后，可注入造影剂1～2ml。

　　拍摄X线片，若造影成功，造影剂沿神经根呈线性走行，而神经根呈条索状影。在椎间盘突出症患者，神经根产生弯曲、中断等改变。或见造影停滞在椎弓根部或侧隐高处

　　29、脑脊液检查对于腰椎间盘突出症患者有什么临床意义？

　　检查脑脊液和其动力学试验――奎肯试验，可以估计脊髓蛛网膜下腔有无炎症及梗阻程度，这对于有明显的神经症状的腰椎间盘突出症患者，是很有必要的，因为某些椎管内肿瘤与椎间盘突出症的临床表现极为相似。

　　具体操作方法是：患者侧卧在检查台上，膝髋屈曲使腰椎后凸，同时在颈部缠血压表袖带。可以选择腰3、腰4或腰4、腰5间隙作为穿刺点，消毒，敷巾后，用20～22号穿刺针在局麻下行蛛网膜下腔穿刺，确认进入蛛网膜下腔后，拔出针芯，观察脑脊液清亮度，并接上测压玻璃管。

　　正常成年人侧卧位时脑脊液清初压值为0.6～1.5kPa，小儿为0.4～0.8kPa。脑液通畅时可见水柱平面随心跳而波动。此时，若增大腹压可使脑脊液压力升高；减压后，脑脊液压力迅速下降。将血压表充压至2.6kPa，并维持此压力，每隔5秒钟，记录一次水柱的上升高度，并记录水柱上升至顶点时所需要的时间。维持当前状况15秒钟后放压，观察水柱下降速度，并记录其最终平面及时间。放出脑脊液约3ml，送生化检查，再测定其压力为终压。

　　30、腰椎间盘突出症可分哪些类型？

　　根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，至今无统一标准。报道的分型有多种，多与研究者的研究目的有关，有的将腰椎间盘突出症分为完整型、骨膜下破裂型和椎管内破裂型，有的分为幼弱型、移行型和成熟型，有的分为可逆型和不可逆型，还有的分为凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。一般根据髓核脱出部位与方向，可分为两大类型：

　　（1）椎体型：指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。

　　①前缘型：髓核穿入椎体边缘（以下一椎体的前上缘为多见），使该边缘出现三角形骨块样改变（临床上易误诊为椎体边缘骨折）。曲锦城（1982年）在102位体操运动员中发现有32例，占31.3％，该型是髓核向前移位，并突入椎体。

　　②下中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变。尸检发现者占15％～38％之间。

　　（2）椎管型（后型）：指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突（脱）出物所处解剖位置不同而分为以下五型：

　　①中央型：主要表现为马尾神经的刺激和压迫，占2％～4％。

　　②中央旁型：临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病率比中央型略多。

　　③侧型：指位于脊神经根前方正中部位，可略有偏移，主要症状为神经根刺激和压迫症状，占80％。

　　④外侧型：突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。约占2％～5％。

　　⑤最外侧型：髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁，约占1％。