胆源性胰腺炎的诊断标准与处理原则

　　急性胰腺炎中最常见的是胆源性胰腺炎，占总数的75％左右。其发病机制和处理原则均具有独特性。100年前德国病理学家Opie 提出了胆管和胰管共同通道及胆汁向胰管逆流导致胰腺炎的假说。其基本点就是胰胆管末端汇合成共同通道，开口于十二指肠乳头，结石通过Oddi 括约肌时造成的粘膜损伤引起十二指肠乳头水肿、狭窄和胰、胆管梗阻，胆、胰液逆流，引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化，导致急性胰腺炎的反复发作。胆囊内小结石或微小胆石（直径≤3mm）的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因，70％胰腺炎病人的粪便中可找到结石。因此，取出结石，解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。

　　1、胆源性胰腺炎的实验室诊断标准

　　胆源性胰腺炎的诊断方法很多，B超虽然是一项简便、无创伤性检查，缺点是敏感性较低，只有60％～70％，尤其是微小结石很难发现。实验室检查可以提供简单、快捷、敏感的方法，其中肝功能异常时诊断胆源性胰腺炎的可靠指标，有资料显示血清总胆红素水平升高时诊断胆源性胰腺炎较敏感的生化指标，敏感性和特异性分别为84％和42％。

　　Tenner 等总结了8篇有关胆源性胰腺炎的实验研究资料，并通过Meta分析方法得出血清ALT水平是临床最有用的指标。血清ALT水平越高，诊断胆源性胰腺炎的特异性和阳性率越高。当ALT≥150U/L是，95％为胆源性胰腺炎。因此，应高度重视肝功能的检查，结合B超和CT扫描，尽早做出正确诊断，Folsh等对胆源性胰腺炎的诊断标准为：腹部B超和CT扫描发现结石或实验室检查有下列中的两项不正常者：（1）ALP≥125U/L;（2）ALT≥75U/L;（3）TBIL≥2.3mg/dl。

　　急性胆源性胰腺炎临床表现：

　　（1）腹痛 最主要的症状（约95％的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。

　　（2）恶心呕吐 2／3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。

　　（3）腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。

　　（4）黄疸 约20％的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不

　　（5）发热 多为中度热：38°～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。

　　（6）手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙＜1.98mmol／L（8mg％），则提示病情严重，预后差。

　　（7）休克多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN＞100mg％、肾功衰竭等。

　　（8）急性呼吸衰竭 其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。

　　（9）急性肾功能衰竭 重症急性胰腺炎者23％可出现急性肾功能衰竭，死亡率高达80％。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。

　　（10）循环功能衰竭 重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。

　　（11）胰性脑病 发生率约5.9％-11.9％，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常

　　2、急性胆源性胰腺炎的诊断：

　　胆源性胰腺炎的临床诊断主要依靠病史及体征，但其诊断符合率为7O％-80％ 。

　　辅助检查的敏感指标为：

　　（1）血清淀粉酶，胆源性胰腺炎时淀粉酶升高迅速且较其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于1000 IU／L，而下降速度也快，诊断符合率可达95.2％；

　　（2）肝功能不正常是诊断胆源性胰腺炎的重要线索，丙氨酸转移酶（ALT ）越高，诊断胆源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值（>150 IU／L）胆源性胰腺炎可能性为95％ ；

　　（3）天门冬氨酸转移酶作用近于ALT。血清胆红素和碱性磷酸酶（AKP）是胆道梗阻的敏感指标；

　　（4）影像学检查方面主要依靠B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管造影（MRCP），B超虽然对ABP诊断是项简便、无创的检查，但缺点是敏感性较低，只有60％-70％ ，尤其是对微小结石很难发现。MRCP对ABP的诊断准确率为95.2％ ，与ERCP相近，此技术可清楚显示胰胆管的形态，可无创地显示胆道系统，有助于ABP是否行胆管探查的决定 。

　　3、急性胆源性胰腺炎的分型： 根据有无胆道梗阻以及病情轻重分为轻型非梗阻型、轻型梗阻型、重型非梗阻型、重型梗阻四型。APACHEⅡ（acute pysiology and chronic health evaluationⅡ）评分 ，人院24h内APACHEⅡ<8为轻型，入院24h内apache≥8则为重型。

　　4、胆源性胰腺炎的处理原则

　　对胆源性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻性病变，凡有胆道梗阻者，应急诊行ERCP和EST取石、引流治疗。无条件行内镜治疗时应做开腹手术，包括胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，根据需要加做小网膜囊胰腺区引流，对胆道无梗阻者应采用保守治疗法，严密观察病情变化，检测肝功，凡体温＞39℃，血清ALT＞125U/L,血清胆红素＞3mg/dl的病人，应及时行ERCP检查和EST减压引流。为防止急性胆源性胰腺炎的复发，在炎症消退后应早期行胆囊切除。随着微创技术的发展，经过腹腔镜切除胆囊（LC）并通过胆囊管行术中胆总管造影（IOC），谈后用网篮技术取出胆总管结石亦被运用广泛。

　　急性胆源性胰腺炎（Acute biliary paJlcrealitis，ABP）是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的严重疾病，占急性胰腺炎的70％ ，死亡率为2％-22％，国外为10％-40％。