早期治疗是改善原发性肝细胞肝肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。

　　原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳；对不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法，使肿瘤缩小后再行减期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展，延长生存期的目的；某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的；晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。

　　肝癌的化学治疗

　　1、全身化疗：全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛，可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。

　　为了减轻全身化疗的毒副作用，提高肝癌的治疗效果，临床上进行了许多药物应用研究发现，联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶（5-Fu）及其衍生物、多柔比星（阿霉素）、顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）等。

　　氟尿嘧啶（5-Fu）是治疗消化系统肿瘤最常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。

　　但氟尿嘧啶（5-Fu）在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶（5-Fu）对肝癌疗效不确切，据报道，氟尿嘧啶（5-Fu）单药治疗肝癌的有效率多在20％以下，患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶（5-Fu）的衍生物替加氟（呋喃氟尿嘧啶），自60年代应用临床以来，发现其副作用为氟尿嘧啶（5-Fu）的1/7～1/4，化疗指数为氟尿嘧啶（5-Fu）的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30％以上，患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的疗效。

　　氟尿嘧啶（5-Fu）静脉注射一般为10～12mg/（kg?d），连用3～5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6～8g。替加氟（FT207）为800～1200mg/d，分四次口服，静脉给药15～20mg/（kg?d）。

　　多柔比星（阿霉素）具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星（阿霉素）蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。

　　目前认为多柔比星（阿霉素）是治疗肝癌最有效的化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度最高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星（ADM）治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效，显效和有效率多在10％～30％，能使肝癌缩小或消退。多柔比星（ADM）治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美。另有报道认为多柔比星（ADM）疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好，其机制不清。

　　多柔比星（ADM）显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星（阿霉素）的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70％时，应立即停止用药。

　　多柔比星（ADM）衍生物表柔比星（表阿霉素）与多柔比星（ADM）相比，具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星（ADM）应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应，而表柔比星（表阿霉素）累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星（表阿霉素）和多柔比星（ADM）只用于血管内注射，单次用量为60～80 mg/m2，每三周重复一次。联合用药时应减量。

　　丝裂霉素（MMC）是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构，以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药。丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效，患者平均生存期仅34天；但来自日本的报道认为，丝裂霉素（MMC）治疗肝癌能取得较好的效果，患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化。丝裂霉素（MMC）静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周。口服2～6mg，1次/d，80～120mg为一疗程。

　　目前对肝癌仍以联合化疗为主，联合用药有协同抗癌作用，主要的毒副作用不重叠，所以具有高效和低毒副作用的特点。目前临床较常用的联合化疗方案有：

　　①MAF方案：丝裂霉素（MMC）8mg/m2，静滴，第1天，多柔比星（ADM）30 mg/m2，静注，第7天，氟尿嘧啶（5-Fu）10mg/kg，静滴，第1～8天。每3周为一周期，3个周期为一个疗程。该方案对肝癌的完全缓解率（CR）和部分缓解率（PR）之和为27％。

　　②FMeA方案：氟尿嘧啶（5-Fu）325mg/m2，静滴，第1～5天，6周1次，多柔比星（ADM）40～60mg/m2静注，3～4周一次，司莫司汀（Me-CCNU ）150mg/m2，第1天口服。6周为一疗程，PR为21.1％。国内报道应用亚叶酸钙（醛氢叶酸）与氟尿嘧啶（5-Fu）治疗肝癌，氟尿嘧啶（5-Fu）500mg/m2，静滴1～5天，多柔比星（ADM）40～60mg/m2，静注，第1天，丝裂霉素（MMC）6～8mg/m2，静注，第1天，亚叶酸钙（醛氢叶酸）100mg，在静滴氟尿嘧啶（5-Fu）后约2h静注，3～4周为一周期，四个周期为一疗程。40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙（醛氢叶酸）与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30％，一年生存率为20％。

　　2、经肝动脉介入栓塞及化疗栓塞：经肝动脉介入栓塞（Transhepatic Arterial Embolization，TAE）和经肝动脉介入化疗栓塞（Transhepatic Arterial Chemotherapy and Embolization，TACE）。肝癌起病隐匿，一经发现往往是中、晚期，常失去手术时机。肝癌术后5年复发率在90％左右。对这些肿瘤近年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗，取得了令人鼓舞的疗效。

　　正常肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液供应，其中约75％营养来自门静脉，25％来自肝动脉，血氧供应约各占50％。肝癌组织的血液供应几乎全部来自肝动脉，仅肿瘤周边部分接受门静脉的血液供应，阻断肝动脉血流后，肝癌组织血液灌注量减少约90％～95％，而正常肝组织减少约35％，因此对正常肝组织损害不大。

　　目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者，以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗。门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证，但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时，则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜，最好能超选择插至患侧肝动脉。

　　常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（阿霉素）、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用于临床。方法有三明治法，双动脉栓塞法，动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行。第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供，第2次则是阻断已建立的侧支循环。也有反复进行，共3～10次，但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化。

　　根据病理研究的结果，术前和术后进行TAE治疗，仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞。故对能切除的肝癌不主张术前作TAE，也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法。有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5％，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小。因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除。

　　①TAE或TACE适应证：

　　绝对适应证包括：

　　a、肝癌只侵犯门脉的三级分支。

　　b、肝功能为ChildA-B级的不适于手术切除者。

　　c、对适合于手术切除者，可行TAE治疗作为术前治疗，可进一步提高手术切除率，减少术中出血，提高手术后生存期。

　　d、肝癌破裂内出血。广义而言，凡瘤体占肝体积70％以下而门脉主干无癌栓者，皆可行TAE或TACE治疗。合并有大量腹水、重度食管静脉曲张者，可先行对症治疗，减少腹水和注射硬化剂或套扎曲张静脉后行TAE治疗，这些属于TAE治疗的相对适应证。

　　②TAE或TACE禁忌证：

　　a、肝癌体积占肝脏总体积70％以上。

　　b、碘过敏者。

　　c、门静脉主干癌栓形成。

　　d、伴有严重脏器功能不全，如心、肝、肺、肾功能严重损害者。

　　e、凝血机制障碍，伴有严重出血倾向者。

　　f、合并严重感染、糖尿病等并发症且未能有效控制者。

　　③化疗药物：常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5-Fu）、多柔比星（ADM）、表柔比星（表阿霉素）、顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）等，联合应用方案与全身联合化疗一致，用药剂量一般大于全身用药。

　　a、化疗与栓塞疗法：经肝动脉注入化疗药物，顺铂（DDP）80mg/m2或多柔比星（ADM）50mg/m2或多柔比星（ADM）40mg/m2+顺铂（DDP）70mg/m2，与碘化油混合，缓慢灌注，使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击。目前，这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者，是一种最佳的治疗手段。

　　b、化疗与肝动脉结扎：对肿瘤治疗的机制与化疗栓塞相同，主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。

　　c、缓慢释放型药物：将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂质体包裹，提高肿瘤灶内药物浓度，延长持续时间，以提高治疗效果。

　　d、微型动脉泵给药：通过埋置在皮下的微型动脉泵给药，使肝癌组织内保持高浓度药物，有利于肿瘤细胞的杀灭，具有方便、简单、并发症少等优点。

　　e、血管收缩剂：一些研究指出，肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂，由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差，所以应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多，抗癌药进入癌组织的浓度更高。所以，血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂。有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞（IHCE）对原发性肝癌进行治疗，结果显示：IHCE治疗后肝癌缩小50％以上者为57％，而TAE治疗仅为33.4％。