[摘要] 目的 评价Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂的疗效。方法 30例尿道下裂病人行Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术，年龄11月至3岁，阴茎阴囊型16例，阴囊型9例，会阴型5例。全部病例均有不同情度的阴茎下弯。阴茎发不良21例，术前均肌注HCG1-2疗程使龟头直径达1.2cm，停药1月后手术。合并阴茎阴囊转位18例，均一次矫正。手术时间平均2.5小时，10-12天拔除5号引流管，带9号支架管排尿。一般3周左右支架管自行脱落。1月后常规行尿道扩张1-3月，每周1次。结果 30例均顺利实施Koyanagi术式，术后随访1-3年，冠状沟小尿瘘3例（10％），尿道狭窄2例（6.7％），狭窄继发尿道憩室1例（3％）。除一例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外，其余均经规则扩张获治愈，避免二次修补。总治愈率97％，且阴茎外观满意，接近包皮环切外形，无阴茎下弯。结论Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂，外观察满意，并发症少，是较理想的手术方式。
　　[关键词] 重型尿道下裂；Koyanagi手术；睾丸鞘膜覆盖技术
　　治疗尿道下裂的手术方式繁多，达300余种，目前尚无一种术式普遍适用于各类型的尿道下裂，且由于尿道下裂各型差异大，修复要求高，各专业医生常结合患儿特点及自己对各种手术的理解和经验，选择自己较有体会的手术方式。手术成功关键是术者对所应用术式掌握的熟练情度，与术中、术后各细微环节的认真细致的处理。但重度的尿道下裂并发症仍高【，且常合并阴茎与阴囊转位而面临分期手术。1984年Koyanagi等首次报道用尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术，取得满意疗效后，且对包皮组织缺少、合并有阴茎与阴囊转位的病人可减少吻合口，同期可行阴茎阴囊转位，而减少了分期手术。2010年至2012年，我们应用Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂30例，外观察满意，并发症少。现报告如下。
　　1、资料和方法
　　1．1、一般资料：本组30例，年龄11月至3岁，阴茎阴囊型16例，阴囊型9例，会阴型5例。全部病例均有不同情度的阴茎下弯。阴茎发不良21例，术前均肌注HCG1-2疗程使龟头直径达1.2cm，停药1月后手术。合并阴茎阴囊转位18例。
　　1．2、手术方法、仰卧位，阴茎头吊牵引线，先用描绘笔画线作好标记，尿道口基底作“U”形，包皮双侧皮瓣远端环绕包皮背侧，基底皮瓣宽约1.5cm，包皮双侧皮瓣宽约1cm。先裁出球拍状的皮瓣，强调保留好皮瓣与皮下血供，特别注意保护尿道外口基底血供。包皮脱套，在浅筋膜上解剖，勿损伤海绵体，背侧注意保护血管及神经束，小圆刀充分刮除腹侧纤维索带纠正下弯畸形，做人工勃起试验，若因海绵体分布不对称导致的下弯，可在背侧11、1点两处折叠缝合充分纠正下弯。配戴2.5倍放大镜下，用6-0单微乔线连续缝合远端皮瓣作为尿道背侧壁，龟头下作皮桥形成遂道，经龟头外口置入9号多侧孔纯硅胶管再插入超过原尿道口作支架，再经9号管内插入5号硅胶管入膀胱内引流尿液，6-0单微乔线连续强调内翻缝合皮瓣形成尿道前壁。将左侧睾丸挤出，纵形剪开鞘膜，形成一个横形的带蒂鞘膜瓣，注意组织转移的无张力，不能覆盖后使阴茎旋转，将鞘膜瓣覆盖新尿道并缝合在阴茎腹侧的深筋膜上，最后将睾丸放置阴囊内。接着行阴茎阴囊转位纠正手术。在双侧转位阴囊上方做“M”形切口，注意阴茎根部背侧皮肤保留宽度1.5cm以上。使双侧阴囊能在中线无张力缝合，使阴囊下移至阴茎下方，纠正阴茎与阴囊转位。5-0快吸收线水平连续缝合皮肤，形成龟头与阴茎外形，恢复阴茎外形。予多孔尼龙纱及纱块适度张力包扎固定，3-5天后拆除纱块，1周拆除尼龙纱，每天在尿管周围滴抗生素眼药水使尿道外口保持干燥愈合，术后48小时后开始予红外线照阴茎伤口，每天2次，每次20分钟，以促进伤口愈合。静脉抗生素5-7天。10-12在拔除5号引流管，带9号支架管排尿。一般2-3月左右支架管自行脱落。
　　2、结果 30例均顺利实施Koyanagi术式，术后随访1-2年，冠状沟小尿瘘3例（10％），尿道狭窄2例（6.7％），狭窄继发尿道憩室1例（3％）。除一例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外，其余均经规则扩张获治愈，避免二次修补。总治愈率97％，且阴茎外观满意，接近包皮环切外形，无阴茎下弯。
　　3、讨论 先天性尿道下裂是小儿外科常见病，发病率3.2/1000，或每250至300男孩中有一个，原因不甚明确。患儿因有阴茎下弯及尿道口位置异常，不能站立排尿，疼痛性勃起及成年后不能生育，必须手术治疗。多数学者主张1岁后手术。已发表的手术方法多达300余种，至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式，最终的结果是最重要的，应追求减少手术次数，达到最好效果。无论何种手术方法，均应达到目前公认的治愈标准：1、阴茎下弯完全矫正；2、尿道口位于阴茎头正位；3、阴茎外观满意，包皮分布没有赘皮；4、与正常人一样排尿，成年后能进行正常性生活。1984年Koyanagi等首次报告尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术治疗重型尿道下裂。该手术以尿道口为基底，大部分保留了尿道板，包皮瓣蒂的血供宽广，其蒂部的解剖分离易于横行带蒂包皮瓣手术，由于新建尿道从原尿道口到新尿道口之间没有吻合口，故发生尿瘘与狭窄少。该术式充分利用包皮组织，适用于重度尿道下裂、包皮组织少、合并阴茎阴囊转位者。组织瓣覆盖技术提供了多层的组织瓣覆盖新尿道，增加了多层的防水层，良好的组织瓣提高了局部抗感染能力，Retik等报道此方法治疗204例尿道下裂均未发生尿瘘。Ehlich等报道对10例尿道下裂者采用带蒂鞘膜转移均成功，其优点：取材方便、运用广泛，对手术无特殊的限制；可取得血运良好的鞘膜瓣，并且双侧鞘膜均可获取，鞘膜瓣覆盖范围广泛，几乎可覆盖整个新尿道。本组30例尿瘘发生在10％以下，正是得利于应用鞘膜覆盖技术。尿道狭窄亦在10％以下，得益于留置数周硅胶管作支架排尿，且早期可预防因尿道压增加而继发尿瘘的发生，预防性尿道扩张亦是一防狭窄的因素。
　　我们专业组尿道下裂手术的治疗体会还有：1、术中应充分修剪原角质层的膜状尿道直至良好组织，有利于尿道的愈合；2、采用6-0Maxon单丝微乔缝线，减少组织损伤有利于组织愈合，3、术中不时用生理盐水滴皮瓣，减少皮瓣干燥，有利于组织愈合；4、连续缝合尿道时强调无张力的内翻缝合，即皮下组织多缝，皮缘缝少，应用2.5-3.5倍手术显微镜更显清楚；5、解剖层次清楚，操作禁忌粗暴，用无损伤摄子，减少组织水肿；6、阴茎适度包扎固定，保持尿和通畅，给予解痉及止痛，以减少膀胱痉挛及疼痛；7、术前予清洁洗肠通便，减少因术后长期卧床便秘引起的阴茎痉挛影响血运；
　　综上所述，Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂，外观察满意，并发症少，是较理想的手术方式。