八、糖尿病胃肠病

　　糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者，且病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，临床表现多样，给患者带来不同程度的不适和痛苦。

　　(―)临床表现

　　1.咽下困难和烧心

　　为常见的食管症状，与周围和自主神经病变相关，使食管收缩的振幅、频率和类型发生改变，造成食管压力异常，特别是下食管括约肌压力下降。胃排空异常的患者中食管反流症状很常见。

　　2.恶心、呕吐

　　常伴随体重下降和早饱。

　　3.腹泻

　　国外报道糖尿病合并腹泻的发生率为8％～22％。糖尿病性腹泻有如下特点：1)多为慢性，可以很重，可以发生于病程较长及胰岛素治疗者;2)可发生于任何时间，但通常在夜间，可伴随失禁;3)可以是发作性的，可有肠蠕动正常的间歇期，甚至有便秘。糖尿病合并慢性腹泻的机制是多方面的：(1)继发于糖尿病的自主神经病变，导致小肠动力异常;(2)小肠细菌过度生长导致胆盐的解离、脂肪吸收不良和腹泻;(3)胰腺外分泌功能异常。

　　4.便秘

　　可能是糖尿病胃肠病中最常见的表现，有糖尿病神经病变者60％存在便秘。它通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现。

　　5.慢性上腹痛

　　胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的肠缺血可以是糖尿病患者上腹痛的原因。胸神经根病变引起的疼痛呈腰带样分布。

　　(二)治疗要点

　　1.食管综合征

　　无特殊治疗

　　2.糖尿病胃轻瘫

　　控制血糖、酸中毒等代谢紊乱后，可予胃肠动力药，如：红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利。

　　3. 糖尿病合并腹泻或大便失禁

　　病因治疗：(1)小肠细菌过度繁殖：口服广谱抗生素;(2)胰酶缺乏：长期补充胰酶;(3)大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉;(4)胆酸吸收不良：考来烯胺或洛哌丁胺;(5)机制不清的：洛哌丁胺、可乐定或生长抑素。

　　4. 糖尿病性便秘

　　(1)增加膳食纤维的摄入;(2)生物反馈技术;(3)胃肠动力药;(4)泻药。上述措施仍未能缓解者需使用甘油栓、开塞露或灌肠。

　　九、糖尿病与口腔疾病

　　糖尿病时机体对细菌的抗感染能力下降，口腔内的牙龈及牙周组织易发生感染，临床表现为慢性炎症，齿槽溢脓，牙槽骨吸收，牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。口腔内组织的炎症又可使糖尿病患者病情加重。

　　(―)临床表现特点

　　1.糖尿病患者由于血糖高，唾液中葡萄糖水平高，有利于细菌生长，钙质增加，易形成牙石。大量细菌存在于牙石中，易引起牙龈炎。由于糖尿病患者唾液减少，口腔干燥，龋齿发病率显著增加，龋坏速度加快。

　　2.糖尿病与牙周病的关系密切。临床表现为牙龈明显肿胀、充血、水肿、糜烂、疼痛明显，龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。病变以前牙和第一磨牙严重，随年龄增大，病变可扩展到全口牙齿。

　　3.龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织，口腔颌面部又有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿，局部剧烈疼痛，开口受限，高热，白细计数升高，可诱发糖尿病酮症酸中毒，对糖尿病患者伴有感染者，无论病情轻重，都应给予高度重视。

　　4.口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状，这是因为患者失水，使唾液减少。口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍，与血管病变有关。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见真菌感染。老年糖尿病者中以口干、涎腺肿大为主要表现，这可能与糖尿病患者腮腺内抵抗力低下，有潜伏慢性感染，刺激末梢腺管增生有关。

　　(二)预防和治疗

　　糖尿病合并口腔疾病，口腔医师要与内科医师密切合作，进行全身检查，制定治疗计划。

　　1.牙龋病患者，要及时治疗，充填龋球的牙齿避免病菌自牙髓根管向根尖周围组织扩散。

　　2.及时治疗牙龈炎、牙周病，有牙石应做洁治术，或牙周袋内壁刮治术、龈切除术、龈翻瓣术，局部经常涂以3％碘甘油，0.05％洗必泰冲洗、消炎。严重糖尿病患者应以全身治疗为主，待血糖控制后再进行口腔治疗。

　　3.在门诊小手术及拔牙的术前准备时，应详细询问病史和查体，对可疑糖尿病患者应查空腹血糖和餐后2小时血糖，空腹血糖应控制在6.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在8.8mmol/L以下，至少应在术前3天口服抗生素，用局麻药时要严格控制肾上腺素用量，手术操作要轻，防止创伤过大，术后继续口服抗生素2～3天。

　　4.颌面外科住院患者，一般手术大、时间长、局部创伤大，手术会给咀嚼功能带来不利影响。更要详细询问家族史和查体，常规检查血糖和尿糖。术前已查出糖尿病的患者，应请内科医师会诊，共同制定治疗方案，作好术前准备，包括洁牙、龋齿及牙周病的治疗，抗生素的应用。使用口服降糖药的患者，术中及术后均应改用静脉输入胰岛素和抗生素。监控空腹血糖和餐后2小时血糖变化。患有急性面颈部化脓性间隙感染和外伤患者，更应遵循上述检查程序，逐步实施治疗计划。

　　十、糖尿病骨关节病

　　糖尿病会加速骨关节炎的发生。与正常人相比，糖尿病患者的大小骨关节病更常见、更严重。糖尿病骨关节病指的是作为晚期并发症发生的糖尿病融骨性变化，通常累及膝与踝关节。一部分关节病变如Charcot关节，主要是由于神经病变所致;而有一些则是以感染为突出表现，有时易与骨髓炎相混淆。

　　(―)糖尿病骨关节病的发生率

　　约有0.1％～0.4％的糖尿病患者合并有骨关节病，年龄分布从20岁以前直至79岁，高发的年龄段为50～59岁，该年龄段的患者占全组的1/3。糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病程延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73％的糖尿病患者病程超过10年。大多数患者属1型糖尿病，只有10％左右的患者为2型糖尿病。骨关节病更容易发生于长期口服降糖药而病情控制不好的患者。

　　(二)糖尿病骨关节病的临床表现

　　最受影响的关节依次为: 跖趾关节(31.5％)、跗跖关节(27.4％)、跗骨(21.8％)、踝关节(10.2％)、趾间关节(9.1％)。跖趾关节是最容易受累的，多关节同时受累也较常见。有时双足同时受累，但是病情程度可不一致。

　　糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X线检查结果已很严重.因此，许多患者在出现严重的骨病症状后才到医院就诊。临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类，即神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形。

　　(三)糖尿病骨关节病的治疗

　　治疗取决于基础的致病因素。首选保守治疗，充分地控制糖尿病高血糖是治疗的前提，患者常常需要从口服降糖药改为胰岛素治疗。卧床休息和减轻足受到的压力也是基本治疗。如有炎症，需要做微生物培养和选用广谱抗生素。采用二磷酸盐治疗Charcot关节病正在进一步观察之中。即使有较广泛的骨组织破坏，或有骨畸形或X线表现已经到了3期，仍然有可能达到愈合的程度。预后是好的。通常不需用外科治疗。

　　(四)糖尿病骨关节病的预防

　　对于有糖尿病骨关节病危险因素的患者要加强检查和进行预防发生骨关节病的宣传教育,并采取适当的防治措施。已知的糖尿病骨关节病危险因素为病程长,长期血糖控制差,有眼底病、神经病、肾脏病并发症，尤其是合并有足畸形如下肢或足肌肉萎缩、鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚，足皮肤不出汗，有周围血管病变的体征如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩等。

　　由于糖尿病骨关节病变的直接原因，多半是由于已有神经病变的足受外伤所致，因此预防措施包括强调足部卫生、穿合适的鞋袜，如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和(或)采用特殊的鞋垫，要谨慎地修出足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多。对于足部感觉缺失的患者要强调避免外伤如烫伤、刺伤等。尽可能地防止足部皮肤感染，例如，认真地处理糖尿病足部的皮肤大疱。

　　有关骨关节病预防与教育的内容可参照《糖尿病足溃疡与截肢的防治指南》的相应部分。

　　十一、糖尿病足溃疡与坏疽

　　糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。西方国家中，5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1％。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4％,截肢率为7.3％，近年来有增加趋势。

　　糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料表明节省了80％的截肢费用。

　　处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢。加强对有危险因素的足的预防性保护，可以避免截肢。

　　(―)糖尿病足病变的分类和分级

　　糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡与坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法，见表14-9。

　　表14-9 糖尿病足的Wagner分级法

　　分级 临床表现

　　0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡

　　1级 表面溃疡，临床上无感染。

　　2级 较深的溃疡，常合并软组织炎(cellulitis)，无脓肿或骨的感染。

　　3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。

　　4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。

　　5级 全足坏疽

　　(二)糖尿病足的筛查程序及项目

　　成功地处理糖尿病足的关键是定期筛查，识别出糖尿病足溃疡的高危患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。筛查项目包括：眼、血压、尿蛋白和神经系统以及足的检查等。筛查应该由训练有素的人员来完成。

　　电生理的研究、定量检测振动觉和温度阈值对于糖尿病足的研究和鉴别诊断是重要的，但由于这些检测技术复杂，不能用于临床常规。一些简单经济的工具，如10g单尼龙丝和音叉可用于半定量地诊断神经病变。有血管病变的糖尿病患者均应接受进一步检查，如做多普勒超声和血管造影，有利于及时获得正确的诊断。

　　要认真地评估所有的足溃疡及其可能的原因。考虑神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性，因为针对这些因素的处理是不同的。需要仔细询问病史和检查，有些患者需要特殊的检查，见表14-10。

　　(三)糖尿病足溃疡和坏疽的危险因素

　　病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别注意，加强随访并有针对性地采取有效地防治措施：

　　1.足溃疡的既往史;

　　2.神经病变的症状(足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失)和(或)缺血性血管病变(运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉);

　　3.神经病变的体征(足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好、血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩);

　　4.糖尿病的其他慢性并发症(严重肾衰竭或肾移植、明显的视网膜病变);

　　5.神经和(或)血管病变并不严重但有严重的足畸形;

　　6.其他的危险因素，如视力下降，影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适等;

　　7.个人的因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等。

　　糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1～3周复查一次;足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。

　　(四)糖尿病足的治疗

　　1.基础病治疗

　　尽量使血糖、血压正常。

　　2。神经性足溃疡的治疗

　　处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变患者足的局部压力。 根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药。采用一些生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡，适当的治疗可以使90％的神经性溃疡愈合。

　　足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。

　　3.缺血性病变的处理

　　对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果患者有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术，如血管置换、血管成行或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。

　　4.感染的治疗

　　尽可能在控制血糖达到或接近正常的基础上，加强消炎治疗。

　　(五)糖尿病足溃疡的预防

　　有效的预防措施包括：训练专科医务人员、定期筛查、对高危患者的教育、提供适合的鞋子和除去胼胝。加强足部护理和保健。

　　足的特殊护理与保健是整个糖尿病护理与保健的一部分。

　　建立糖尿病足护理和保健小组应有下列人员组成：一名内科医生，一名专科护士，一名骨、关节病医生或足病医生。

　　与矫形人员联系，以便为患者提供特殊的支具或鞋子;

　　与血管介入人员联系，以便进行血管重建手术;

　　与骨科人员联系，以便给患者进行骨异常的纠正手术。

　　专业合作有助于提高患者的生活质量和减少糖尿病的医疗费用。

　　(六)糖尿病足的预防教育

　　教育是预防糖尿病足的最重要的措施。对于糖尿病专业医务人员，第一个目标应该使糖尿病患者增加对糖尿病足发病和防治的了解。另一个目标是针对糖尿病足溃疡发病的危险人群，建立教育规划。糖尿病患者足的评估应该作为整个糖尿病治疗的一部分。对于有发生足溃疡危险因素的患者，及时提出防治措施，给予具体指导。

　　告诉患者糖尿病足保护的基本原则，如每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内有否异物;买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间;防止烫伤，洗脚前先用手试水温;不要赤足;定期看医生、定期检查;戒除不良的生活习惯如吸烟等。

　　十二、糖尿病勃起功能障碍

　　(一)定义

　　根据美国国家卫生研究院(NIH)在1993年召开的专家研讨会上达成的共识，将阳痿(impotence)一词改为勃起功能障碍(erectile dysfunction ,ED)，并提出本病的定义为：“获得和(或)维持足以达到满意性行为能力的丧失”。这一定义已被各国学者所接受，但是，对持续时间和程度没有界定。如果加上持续时间的因素，可将ED分为暂时性和永久性;加上程度的因素，可分为轻度、中度和重度。此外，ED还可分为原发性(从未有过正常勃起)和继发性(曾有过正常勃起)。在临床实践中，绝大多数都是继发性ED，包括糖尿病并发的ED。

　　(二)致病原因

　　糖尿病ED是多因素综合作用的结果。

　　1.糖尿病自主神经病变

　　勃起过程是副交感神经介导的海绵体动脉舒张充血反应。糖尿病患者发生了自主神经病变，几乎100％发生ED。

　　2.血管因素

　　血管因素在ED的致病因素中占有非常重要的地位。髂内动脉或阴部内动脉的粥样斑块形成可使血流量减少，海面体内小动脉和窦状隙内皮细胞的结构或功能破坏，产生血管活性物质减少以及静脉系统发生倒流都会影响勃起功能。

　　3.血糖因素

　　血糖控制不良和(或)糖尿病慢性合并症引起的体能下降或组织器官的功能障碍可引起性欲减退和ED。

　　4.抑郁和焦虑

　　因为疾病或其他原因引起的抑郁或焦虑等心理性的ED的情况在糖尿病患者中也不少见。

　　5.其他因素

　　糖尿病本身、年龄和(或)某些药物可导致睾丸功能减退和ED。此外，不良生活习惯(烟、酒、毒品)、某些药物(降压药、抗抑郁药、抗精神病药、洋地黄和西咪替丁等)和脊髓损伤等都是诱发ED的致病因素。

　　(三)诊断

　　勃起功能国际问卷(II EF-5)评分：请根据近6个月内的情况评估(表14-11)。

　　几乎总能或总能

　　总分>21分为正常，≤21分诊断存在ED。II EF-5诊断ED 的灵敏度为98％，特异度为88％。II EF-5在中国人中的有效性评价正在进行中，以后可能根据中国人情况进行修订。

　　(四)治疗

　　1.性心理治疗

　　糖尿病ED基本上是器质性病变引起，但是常常伴有心理障碍。伴有心理障碍者需要心理治疗。

　　2.雄激素补充治疗

　　对于血清睾酮水平降低的糖尿病ED患者，可以考虑睾酮补充治疗。

　　3.口服药物

　　(1)西地那非(sidenafil)：选择性磷酸二酯酶-5(PDE5)抑制剂，西地那非是处方药，应在医师指导下服用。凡是服用亚硝酸酯类药物的患者，禁用西地那非。

　　(2)其他药物：包括曲唑酮(trazodone)、阿扑吗啡(apomorphine)。

　　4.局部应用药物

　　如前列腺素E1(PGE1)滴入尿道口内;海绵体内注射血管活性药物，将PGE1、罂粟碱和(或)酚妥拉明注入一侧海绵体内可使海绵体充血膨胀，联合用药可提高疗效。

　　5.真空负压装置

　　形状类似注射器的套筒，套在阴茎根部，利用负压将血液吸引到海绵体中，然后用橡皮环套住阴茎根部，阻止血液回流而维持勃起。

　　6.阴茎假体植入

　　当其他治疗方法失效时，阴茎假体植入是最后的有效手段。

　　(五)预防

　　树立乐观、积极的品格;戒断烟和酒;拒绝毒品;控制高血糖;预防和控制高血压和高血脂;监测动脉粥样硬化和糖尿病自主神经病变的发生和发展;不滥用药物;出现ED迹象时，应尽早到正规医院检查和咨询。

　　十三、糖尿病合并肺结核

　　糖尿病患者容易发生结核菌感染，其中以肺部感染尤其是肺结核较为多见。糖尿病患者并发肺结核的机会较正常人高3～5倍。肺结核合并糖尿病的占1％～3％。北京大学第一医院1997年分析糖尿病合并肺部感染者中肺结核占16.1％。

　　(一)临床表现

　　糖尿病合并肺结核中以先患糖尿病而后发生肺结核者多见，占88％;糖尿病与肺结核同时发现者次之;少数先发现肺结核，而后发现糖尿病。糖尿病未经控制或控制不满意者易发生肺结核。青少年并发肺结核者少见，中老年并发肺结核者多见。日本报告糖尿病并发肺结核的患病率为4.4％～18.2％,国内为19.3％～24.1％。

　　糖尿病并发肺结核多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动。全身症状有发热，可急性起病，临床表现类似肺炎，病变进展迅速,也可缓慢起病,中低度发热,其他有盗汗、食欲不振、体重减轻等。呼吸系统的症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。糖尿病并发肺结核者咯血较多见，可大量咯血，甚至窒息致死。

　　实验室检查：血象多无明显改变，血糖与尿糖依糖尿病控制情况而不同。血沉多增快，与肺结核的病变情况有关。

　　痰结合菌检查：在糖尿病合并肺结核者，痰结核菌阳性者多，有报告两病并存者，痰中排菌率高达66.5％～99.2％，高于单独肺结核病患者。

　　胸部X线检查对检出肺结核有重要价值。它可发现肺部病变，根据影像学改变推断结核病变的性质，可决定病灶的部位与范围。糖尿病并发肺结核者其胸部X线表现无特异性，可有渗出、增殖、干酪等病变，其中以干酪病变最为多见，渗出性干酪病变次之，纯渗出病变与纤维增殖少见。空洞的出现率较高，可达75％。病变侵及两肺者多于单侧肺，或侵犯单侧肺的1～2个肺叶或肺段，病变范围较广，融合病变多见。

　　(二)诊断

　　对糖尿病患者，如临床高度怀疑肺结核而胸片未检出胸部病变者，可进行胸部CT检查，以检出被遮挡的结核病变。

　　(三)治疗

　　糖尿病合并肺结核，两者关系密切，相互影响，治疗时要两者兼顾，协同治疗。

　　对所合并的肺结核属轻症患者，病变范围不大，无结核中毒症状者除抗结核治疗外，对糖尿病尚不需要胰岛素治疗者，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗。

　　对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严。肺结核及中毒症状好转，可以改用口服降糖药治疗。

　　肺结核的治疗可采用标准化疗方案，采用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇联合用药，疗程1.5～2年。近年提出的6个月短程化疗，对治疗糖尿病合并肺结核的经验尚待积累，疗程以稍长为宜。在抗结核治疗时，要注意抗结核药的副作用，应用异烟肼、利福平者要注意肝损害，定期查肝功能;应用链霉素要注意耳鸣、听力及眩晕等副作用;应用乙胺丁醇要注意视力、视野。服用异烟肼者可同时口服维生素B6以防末梢神经炎。

　　(四)预防

　　糖尿病患者要积极控制糖尿病，营养要合理，要注意体格锻炼。避免接触开放性肺结核患者。对结核菌素试验阴性者可接种卡介苗。糖尿病患者，要定期进行胸部X线检查，以早期发现肺结核，早期治疗，效果良好。

　　15. 糖尿病心理障碍及治疗

　　对糖尿病患者心理障碍的调查显示糖尿病心理障碍发病率高达30％～50％。多数糖尿病患者存在心理障碍。

　　一、导致心理障碍的影响因素

　　许多心理研究表明，糖尿病患者的心理状态、自我管理能力与患者所处的环境、治疗的结果之间互相制约、互相影响。

　　其中重要的是患者掌握糖尿病知识的多少以及对糖尿病的理解和认识，患者对糖尿病的态度和患者的感情状态，患者与医生、家庭及社会的关系。

　　二、糖尿病心理障碍对糖尿病治疗及预后的影响

　　消极情感、抑郁、焦虑对血糖控制不利。长期的消极情感导致一些患者心理障碍，产生焦虑、抑郁。常见的消极情感包括：“为什么只有我得病?”、“得到太少，失去太多!”、“对低血糖及合并症感到恐惧”、“糖尿病不能根治，生活令人厌倦!”、“与别人不同，感到孤独”。

　　情绪越消极，血糖越不容易控制。患有抑郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者不仅血糖控制差，而且慢性并发症多。

　　三、糖尿病心理障碍的检查评估手段

　　对糖尿病心理障碍的评估可以采用糖尿病生活质量调查或者国际标准心理评估量表。

　　(―)糖尿病生活质量调查表：表15-1可供参考

　　表15-1 糖尿病生活质量调查表

　　糖尿病患者对每一项的自评分数得出患者单项生活满意度和总的生活满意度。

　　1.身体机能：1)生活自理;2)参加运动;3)外出旅行

　　2.社会能力：1)与朋友交流;2)社团活动3)地区活动

　　3.家庭责任：1)家庭责任/工作;2)旅行;3)生活方式/睡眠

　　4.精神能力：1)低落情绪;2)心理稳定性;3)知识技能(记忆力、理解力)

　　5.健康感与治疗满意度：1)健康状态;2)对病情的主观满意度;3)对治疗的满意度

　　6.症状：1)三多一少;2)痛痒、疼痛、性功能障碍;3)低血糖症状

　　7.您对目前的治疗方法满意程度有多少?

　　很满意6 5 4 3 2 1 完全不满意

　　(二)采用国际标准心理自评量表调查

　　1.抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)

　　2.抑郁自评量表 (self-rating anxiety scale,SAS)

　　四、糖尿病心理障碍的临床特点

　　(―)糖尿病患者特有的恐惧心理(精神应激)

　　患者常常对以下情况感到恐惧：1、确诊患有糖尿病;2、需要改变生活模式(饮食、运动调整);3、糖尿病的治疗繁琐，包括：规律服药、注射胰岛素、定期门诊、血糖监测等;4、会出现并发症;5、可能发生低血糖反应;6、因为糖尿病而调整工作;7、可能影响家庭关系等等。

　　(二)糖尿病患者的焦虑

　　糖尿病焦虑的种类：1、对糖尿病缺乏了解而焦虑;2、对焦虑状态习以为常，否认焦虑存在;3、担心血糖控制不佳;4、害怕并发症;5、恐惧胰岛素注射;6、疏远感、自罪感。

　　(三)糖尿病患者的抑郁

　　约占糖尿病患者的1/5，心理、社会原因复杂，与糖尿病互为因果，诊断要慎重，复发率高。

　　五、综合治疗要点

　　(一)严格控制血糖，预防及治疗低血糖及合并症

　　(二)正确评价患者的身体状况及心理状况，提高患者自我管理的能力

　　运动有助于患者降低血糖，提高生活情趣，积极配合治疗。引导的方法是树立运动促进健康的观念，安排时间运动，培养运动兴趣。

　　(三)尊重患者，帮助他们保持自尊

　　(四)建立良好的社会关系

　　1.建立良好的医患关系

　　医生、护士要尊重患者，倾听患者心声，想尽一切办法帮助患者提高认识，配合治疗(饮食、运动、药物)使其对生活的满意度提高。

　　帮助患者树立信心，遵守医嘱，自强不息。依赖医生是患者常见的行为。不少患者认为治疗是医生的事，缺少主动性，消极配合。对这样的患者，医生、护士应当帮助患者建立自尊、自爱、自强和自信心。

　　2.建立良好的家庭关系

　　教育家人帮助患者控制血糖。

　　表15-2 糖尿病心理障碍的治疗可以分阶段，按以下步骤进行

　　阶级 患者的心理及行为 相应治疗原则

　　思考前期 对疾病及治疗完全没有心理准备 对患者进行糖尿病知识普及，

　　使之了解病情及危害

　　思考期 经过考虑感到了变化所在 了解患者改变生活方式的问题所在，

　　共同探讨解决方法

　　准备期 尝试自己制定新的生活计划 制定具体的实施方法

　　行动期 采取积极行动改变生活 鼓励患者试着运动，医生有计划的给予帮助

　　持续期 坚持持久作战 帮助患者使之发挥最大努力

　　调研期 放弃努力(遇到意想不到的困难， 根据患者具体困难，找到原因帮助解决

　　需要重新设计)

　　对有糖尿病心理疾患的患者进行小组治疗也是有益的，其意义在于给予患者希望，使他们了解疾病的普遍性;为患者提供更多的信息，使他们形成互相帮助，向他人学习，模仿他人有益行为;学习处理人际关系，通过糖尿病教育提高凝聚力，提高人生价值感。

　　(五)严重者给予药物干预

　　16. 戒烟

　　吸烟对健康的危害业已肯定。吸烟对糖尿病患者的危害尤大，它可能与糖尿病的发病有关，并促进糖尿病大血管并发症的发生和发展，也是促使糖尿病患者早亡的主要原因之一。戒烟咨询及药物治疗已成为现代糖尿病防治常规的重要组成部分，。

　　大量研究证据表明吸烟增加心血管疾病、肿瘤、卒中及肺部疾病的危险性，而停止吸烟将降低这些疾病的危险性。

　　我国人口的吸烟率及相关死亡率尚缺乏准确数据，但在社会经济地位及受教育程度较低的人群中吸烟率较高，戒烟率较小;相反，受教育程度高者吸烟率低，戒烟率亦高。上述情况糖尿病人群与一般人群相似。

　　有证据表明吸烟有遗传易感性并影响开始吸烟与戒烟的结果。

　　一、吸烟对糖尿病患者的危害性

　　(―)吸烟可能促进糖尿病的发生和发展

　　研究表明男女吸烟者(25支/日)患糖尿病的危险性均明显增高。因吸烟可减低胰岛素敏感性，升高血糖，并与向心性肥胖相关，显著加重胰岛素抵抗，升高血清转化生长因子β(TGF-β)及循环细胞间黏附分子1(ICAM-1)水平，使血管内皮功能失调更加严重。此外，研究还发现吸烟亦为1型糖尿病代谢控制不良最强的预测因素。

　　以上事实表明吸烟在1型及2型糖尿病的发病中均可能起一定的作用。

　　(二)吸烟与糖尿病大血管并发症相关

　　几个大型的临床试验，如多危险因素干预实验(MRFIT)，芬兰前瞻性研究以及巴黎前瞻性研究均显示吸烟为2型糖尿病冠心病死亡的显著危险因素。在前两项研究中，收缩压、总胆固醇及吸烟与糖尿病死亡增加显著相关;而在巴黎前瞻性研究中，吸烟、血压及肥胖为最重要的危险因素。糖尿病患者吸烟加速大血管病变的发展。2型糖尿病吸烟者的冠心病患病率明显增高。吸烟亦为糖尿病卒中的独立预测因素。

　　(三)吸烟与糖尿病微血管并发症相关

　　纵向及横断面研究均一致显示吸烟对1型和2型糖尿病的微量白蛋白尿发生、发展及肾功能减退有重要影响，并强烈提示其与糖尿病的神经并发症有关。1型糖尿病及2型糖尿病的微量白蛋白尿的发生率在吸烟者中明显高于已戒烟及非吸烟者，表明吸烟可加速糖尿病肾病的发生、发展。

　　也有证据表明吸烟是各种糖尿病神经病变发生、发展的危险因素，其发生程度与吸烟量有关。

　　二、戒烟干预

　　鉴于吸烟对糖尿病患者的危害性，糖尿病患者应当戒烟。为此，需对糖尿病患者开展广泛深入的宣传教育活动。采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励、帮助其戒烟。

　　干预方式包括行为重塑及药物治疗。

　　(―)行为重塑

　　包括自我教育(阅读、视听有关宣传资料)及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般4～7次最为有效。

　　(二)药物戒烟

　　目前主要采用烟碱替代治疗(nicotine replacement therapy NRT)，给药途径包括经口(口香糖式)、经皮(粘贴)及经鼻(气雾)三种，以前两种研究较多。美国卫生政策研究所的报告指出，在1年的随访内烟碱口香糖的戒烟率为40％～60％，且剂量4mg较2mg更为有效。此外，抗抑郁药、可乐定及抗焦虑剂也有应用，大尚无结论。故推荐药物治疗与行为咨询相结合，以促进或推动戒烟。

　　三、戒烟保障体系

　　在公众及糖尿病人群中开展戒烟运动难度极大。这是一项系统工程，需要多方面协作，共同努力，长期坚持不懈，建立一个稳定的保障体系，以支持此项工作。

　　四、与戒烟相伴的问题

　　(一)体重增加

　　美国国家营养与健康调查(NHANESI)研究发现部分人停止吸烟后，体重轻度增加，但研究表明继续吸烟的危险性远胜于戒烟后体重增加的危险性。

　　(二)抑郁症和情绪低落

　　吸烟者抑郁症为非吸烟者的2倍，且女性高于男性，抑郁症也是导致戒烟失败的因素之一。

　　五、关于糖尿病与戒烟的建议

　　(―)评估吸烟状况与历史

　　系统调查、取证，研究青少年及成年糖尿病患者的吸烟史。

　　(二)防止吸烟及戒烟咨询

　　1.所有保健人员均应劝说糖尿病患者不要吸烟。对21岁以下青少年及儿童尤应坚持不懈，反复宣传，防止其吸烟。

　　2.对吸烟的糖尿病患者，必须把戒烟咨询作为糖尿病防治的常规组成部分。

　　以明确而强烈的言辞向每个吸烟者讲明吸烟对糖尿病额外增加的危险性，敦促其戒烟。

　　3.对每个吸烟的糖尿病患者均应询问其是否愿意戒烟。如不愿戒烟，则与其讨论戒烟的必要性及继续吸烟的危害性，并鼓励其戒烟;当患者准备戒烟时，应予以帮助。如愿戒烟，根据患者意愿可进行简短强化的戒烟咨询，或进行药物补充治疗。

　　17.糖尿病患者的旅游、婚姻、驾驶和就学、就业

　　一、糖尿病患者的旅游问题

　　糖尿病患者外出旅行时，原有的生活规律被打乱，血糖可能会发生变化而不易控制，因此要在旅行前充分考虑到可能发生的变化，在心理上、物质上都作好应变准备。

　　旅行前最好做必要的体格检查，并征求医生意见;

　　安排好旅程表、作息时间，尽量使旅游生活(用餐、用药及运动量等)贴近平时生活规律;

　　带有足够的治疗用药，包括胰岛素、口服降糖药及其他必需的药品，较长时间的旅行最好有备份药品;注射胰岛素的患者要带好注射、消毒用具;

　　备有预防在旅行中发生低血糖的糖果或巧克力;

　　胰岛素要放在隔热旅行袋中保存，到了驻地及时放入4℃冰箱中;

　　带好血糖监测工具，作好血糖监测;

　　最好写旅游日记，记录好身体的感觉和血糖监测结果;

　　旅游中的服装要休闲舒适，特别是鞋要轻便、松软，鞋底不能太薄;

　　旅游要结伴而行，并且带好写有自己病情、要求急救及联系人等的患者卡片，以备急用;

　　带上其他平时旅行用的药品，如硝酸甘油、抗生素、止泻药、抗感冒药、防暑药等;

　　多饮水;

　　注意劳逸结合，避免过度疲劳。

　　二、糖尿病患者的婚姻问题

　　糖尿病是一种具有遗传易感性的疾病，糖尿病的遗传问题比较复杂。流行病学统计表明糖尿病双亲子女患糖尿病的几率比非糖尿病双亲子女高4倍，但并非其子女必然会患糖尿病，所以目前各国婚姻法律均没有限制糖尿病患者的婚育。

　　只有少数(<10％)糖尿病是单基因突变导致的糖尿病，如MODY和线粒体基因突变的糖尿病等，为常染色体显性遗传，具有很强的遗传和发病趋势，子女患病率高，因此这种糖尿病患者婚前应该进行遗传咨询。

　　三、糖尿病患者的驾驶问题

　　糖尿病患者驾驶汽车、火车、飞机等交通工具时，如果遇到低血糖反应，可能导致严重后果。即使是轻度的血糖降低或仅有轻微的低血糖症状，对驾驶能力也会产生不利影响，这种影响在某种场合可能是非常危险的。低血糖反应在注射胰岛素或口服磺脲类降糖药的患者容易发生。国外报告部分的交通事故与司机的低血糖反应有关。影响糖尿病患者驾驶交通工具的因素还有糖尿病的慢性并发症，特别是眼睛的病变。视网膜病变、白内障以及激光眼底治疗后均可能会使视力或视野受到影响，当视力在0.5以下，或有视野缺损时，不宜驾驶交通工具。

　　为了安全起见，糖尿病患者不宜选择驾驶员作为职业。在许多国家，要求糖尿病患者在驾照申办时需注明患有糖尿病，否则不予办理交通保险。例如在英国，糖尿病患者驾照有效期只有3年，糖尿病患者必须按规定定期复查病情，病情许可，方能继续申领驾照。许多国家还明确规定胰岛素治疗的糖尿病患者不能从事旅游交通工具的驾驶工作，也不能单独驾驶私家车，口服磺脲类药物的患者也受到一定程度的限制。对于那些驾驶个人汽车的患者应当特别提醒驾驶时预防低血糖，在车内备有应急用的糖块或富含碳水化合物的食物，在发生低血糖反应的时候，必须立刻停止驾驶。在长途旅行前，一定要作好旅行计划，特别是做好旅途安排，充分估计旅途中可能遇到的各种问题作好相应的解决问题的准备工作，如何时何地就餐、何时何地休息、何时何地监测血糖、何时何地打针或服药、何时何地加油等，而且不要忘记带备用轮胎等备用器件。出发前要监测血糖。

　　四、糖尿病患者的就学问题

　　青少年糖尿病患者不应该因为糖尿病而终止学业。在血糖控制平稳的情况下，可以参加正常的学习。但因多数青少年糖尿病患者是1型糖尿病，需要胰岛素治疗，而且，血糖受各种因素影响而容易波动，加上未成年患者自我管理能力差，需要家庭、医疗机构和学校多方合作，给予关怀和帮助。糖尿病中小学生一般不宜住校，应当选择离家近的学校读书，以便能按时注射和用餐，并得到家长的监护。应认真做好以下事宜：

　　提高患病学生自我管理能力;

　　处理好体育课同胰岛素用量及加餐的关系;

　　准备好低血糖时的急救糖块或巧克力;

　　家长应与老师取得密切联系，使老师充分了解学生的病情，低血糖的表现与急救措施;

　　应当将病情告知班上同学，取得同学的理解、关心和必要的帮助;

　　学校应理解学生按时用药及就餐的需要，并能提供方便。

　　近年来，2型糖尿病趋于年轻化，学校里也出现了2型糖尿病学生，这些学生大多体型肥胖，血糖波动小，不易发生低血糖，运动及饮食控制疗效好。提高其自我管理能力十分重要，同时家长也应将学生的病情告诉老师，在督促学生控制饮食及适当运动方面得到老师的帮助。

　　五、糖尿病患者的就业问题

　　糖尿病患者在血糖控制良好和无糖尿病并发症的情况下，体能和智能方面与普通人没有大的差别，是可以从事绝大多数工作的，而且，应当积极参加社会工作，在工作方面也不应受到歧视。但糖尿病患者需要生活规律，在这个基础上接受药物治疗――口服降糖药或胰岛素。间断药物治疗会引起血糖升高，导致高血糖引发的症状和不适，不规律的生活、过度的体力消耗很容易导致低血糖的发生，因此在职业选择方面应当考虑这些因素。原则上应避免重体力劳动，不宜从事高温、高空及潜水作业，最好也不从事火车及公共汽车司机的工作。

　　一些国家法律规定1型糖尿病患者不宜从事军队或警察工作，不宜从事救火工作和急救工作，不宜从事民航工作、近海石油开采工作等。这些工作容易出现低血糖反应或由于低血糖反应带来个人及公众安全问题。对于有严重并发症的患者，还要根据并发症的情况，合理安排工作。