11. 糖尿病的治疗

　　一、 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

　　限于目前的医学水平，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中，提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖尿病重要的治疗目标。因此，在糖尿病管理小组中，患者本人是关键的成员，任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。肇庆市第一人民医院老年病区罗炽权

　　糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。

　　一、 生活方式的干预

　　(―)饮食

　　饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。

　　饮食治疗的目标和原则。

　　(1) 控制体重在正常范围内。

　　(2) 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(包括血糖、血脂、血压)，有利于对糖尿病慢性并发症的预防。

　　(3) 饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。

　　对于年轻的1型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。

　　对于年轻的2型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，减少胰岛素抵抗，帮助患者养成良好的饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动得到良好的配合。

　　对于妊娠和哺乳妇女，供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的控制。

　　对于老年糖尿病患者，供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。

　　对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者，通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，减少或防止低血糖(包括运动后低血糖)发生的危险性。

　　(4)膳食总热量的20％～30％应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L)，应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10％。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L)，食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。

　　(5)碳水化合物所提供的热量应占总热量的55％～65％，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。

　　(6)蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15％。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。

　　(7)限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。

　　(8)可用无热量非营养性甜味剂。

　　(9)食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。

　　(10)妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000～1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。

　　(二)运动

　　具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。所有患者均应在制定运动计划之前进行医学检查。

　　1、 运动治疗的原则

　　运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融入到日常的生活中，如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系(有自主神经病变者不适用)来估计。

　　2、 运动治疗的安全性

　　运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性;有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性;有神经病变的患者有发生下肢(特别是足部)外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。

　　(1)运动与血糖变化：所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平(如>15mmol/L)的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量，和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前，应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。

　　(2)运动与糖尿病的并发症

　　①血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。

　　②外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。

　　③视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。

　　④肾病：可从事低到中等强度的运动。

　　⑤神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动;可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。

　　三、高血糖的控制

　　(―)血糖监测

　　血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的，如不能查血糖，可检查尿糖作参考。血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测。

　　1. 血糖的自我监测

　　由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1～2次患者的自我监测技术，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况(包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性)。

　　血糖自我监测的注意事项：

　　注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1～4次

　　1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3～4次

　　生病时或剧烈运动之前应增加监测次数

　　生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体

　　检测时间

　　―每餐前

　　―餐后2小时

　　―睡前

　　―如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖

　　血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。

　　血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。

　　血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10％～15％，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。

　　尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法，尿糖的控制目标是阴性。

　　2. 医院中的血糖监测

　　因血糖控制差，合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病患者的血糖监测的次数应适当增加。

　　3. 糖化血红蛋白

　　糖化血红蛋白(HbA1C)是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120天，因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业化的HbA1C检测方法所采用的检测方法不同，所以各种方法的人群正常值可能不同。

　　HbA1C因能反映长期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作为血糖控制水平的评价指标并建立了HbA1C值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1C。

　　4.糖化血浆蛋白

　　因人类血浆蛋白的半衰期为14～20天，因此，糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。

　　5. 尿糖和酮体的监测

　　(1)尿糖的监测：在经济条件允许的情况下，应尽量采用血糖监测。尿糖监测包括单次尿糖监测和分段尿糖监测。尿糖监测不能代替血糖的监测。因尿糖不能精确地反映血糖的动态变化，尤其是老年人。如果血糖水平在肾糖阈值(多数人为180mg/dl)之下时尿糖监测就不能反映血糖的变化。尿糖的控制目标应为阴性。对于接受血糖强化控制处于药物调整期的患者，尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况。

　　(2)酮体的监测：尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血β-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血β-羟丁酸的检测。

　　(二)口服降糖药治疗

　　1. 概述

　　降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用的口服降糖药的种类和常规剂量见附录5。

　　2. 口服降糖药物的选择和联合用药

　　(1)决定降糖药物选择的因素：肥胖，特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肾病和肝病。

　　因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本-效益比尚有待评估。

　　严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。

　　(2)肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1)：肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶抑制剂。)两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

　　(3)体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1)：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

　　两种口服降糖药合用：

　　磺脲类或格列奈类+格列酮类或

　　磺脲类或格列奈类+双胍类或α-糖苷酶抑制剂

　　血糖控制不满意

　　胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药+胰岛素(中效或长效制剂每日1～2次)

　　血糖控制不满意

　　胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射

　　(一) 胰岛素治疗

　　1、 概述

　　胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。以往，人们担心在2型糖尿病患者中使用胰岛素会加重动脉粥样硬化，但在UKPDS研究中，使用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗的患者组与其他药物治疗组和主要以饮食控制的对照组相比，大血管病变发生的危险性并没有增加。因此，胰岛素目前仍被当作使2型糖尿病患者达到良好血糖控制的重要手段。目前通过皮下注射速效或长效的胰岛素尚不能模拟体内胰岛素分泌的生理学曲线，尽管如此，通过适当的饮食控制，运动和调理及自我血糖水平监测，至少一日两次用各种长短效胰岛素混合注射或便携式胰岛素泵输注可以获得满意的血糖控制。常用胰岛素制剂和作用特点见附录6。

　　2、胰岛素的使用方法

　　正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40％～50％，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。

　　(1)1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗：1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg体重。在出现起他的伴随疾病时(如感染等)，胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案如表11-3。

　　(2)2型糖尿病的胰岛素补充治疗(图11-1)：2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗(胰岛素泵治疗)。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病(表11-3)。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素(如每日1U/kg体重)，为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。

　　12.特殊情况下糖尿病的管理

　　一、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠

　　在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿(增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险)和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

　　(一)计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备

　　1. 糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知计划妊娠的妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性及糖尿病可能对母婴带来的危险。

　　2. 在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查：

　　(1)糖尿病的病程。

　　(2)急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒、低血糖。

　　(3)慢性并发症，包括大、小血管病变和神经系统病变。

　　(4)详细的糖尿病治疗情况。

　　(5)其他伴随疾病和治疗情况。

　　(6)月经史、生育史、节育史。

　　(7)家庭和工作单位的支持情况。

　　3.如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：

　　(1) 开始口服叶酸。

　　(2) 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。

　　(3) 停用他汀类药物。

　　(4) 严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替换为甲基多巴或钙通道阻滞剂。

　　(5) 严格控制血糖，加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖70～100mg/dl(毛细血管全血)之间，餐后血糖在90～140 mg/dl(毛细血管全血)之间。

　　(6) 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗。

　　(7) 加强糖尿病教育。

　　(8) 戒烟。

　　(二)妊娠期间糖尿病的管理

　　(1)应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2周就诊一次。

　　(2)进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。

　　(3)每日监测空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是血糖正常，即空腹血糖70～100mg/dl(毛细血管全血)，糖负荷后2小时血糖90～140 mg/dl(毛细血管全血);HbA1c在正常值上限以内。如空腹血糖>105 mg/dl(毛细血管全血)，糖负荷后2小时血糖>140 mg/dl(毛细血管全血)，考虑开始胰岛素治疗。

　　(4)饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。

　　(5)每3个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。

　　(6)加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

　　(7)如无特殊情况，按预产期分娩;分娩时尽量采用阴道分娩。

　　(8)分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

　　(三)分娩后糖尿病的管理

　　(1)糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理同一般糖尿病患者。

　　(2)妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素(需除外1型糖尿病)，多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后重新评估血糖代谢情况并进行终身随访。

　　(四)糖尿病合并妊娠时的特殊问题。

　　1.视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗(有适应症者)可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。

　　2.高血压：除在妊娠前已有的高血压之外，妊娠诱发的高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。

　　3.糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在较轻的肾病患者，妊娠可造成暂时的肾功能减退，但在已出现肾功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dl(2.65mmol/L),或肌酐<50ml/min]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性的损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良的影响。

　　4.神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

　　5.心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划怀孕妇女的心功能应该能够耐受运动试验。

　　二、儿童和青少年糖尿病

　　儿童和青少年主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。

　　一、1型糖尿病

　　目前认为其病因是在遗传易感性的基础上，在外界环境因素作用下(最常见的为病毒性感染)，引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须应用胰岛素治疗。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数字并不少。

　　1.临床表现

　　(1)起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。

　　(2)典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。

　　(3)不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。

　　(4)约20％～40％患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

　　2.治疗方案及原则

　　(1)1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。

　　胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

　　(2)饮食治疗

　　① 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

　　② 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

　　③ 定时定量，少量多餐，最好一日三餐加三次点心。

　　需注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

　　(3)运动治疗：儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

　　(4)心理治疗和教育：此是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。

　　(5)门诊随访及预防：一般患儿应至少每2～3个月到糖尿病专业门诊复查。

　　① 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

　　②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

　　③每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C肽水平等，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞功能变化。

　　(二)2型糖尿病

　　近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年2型糖尿病的发病率也有增高趋势。一般估计，儿童糖尿病患者中，2型糖尿病约占一半。

　　1.临床表现

　　发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。

　　2.治疗方案及原则

　　(1)饮食治疗：饮食控制的目的是以维持标准体重，矫正以发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负担为原则。对肥胖儿童宜渐减至标准体重且因人而异。

　　(2)运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的控制，同时可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。

　　(3)药物治疗：对儿童青少年2型糖尿病原则上可先用饮食、运动和口服降糖药治疗。观察2～3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育，对口服降糖药的选择及应用基本同成年人一样，但要注意用药个体化。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

　　(4)心理教育和自我监控：同1型糖尿病。

　　(5)监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病。

　　三、老年糖尿病

　　老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者(西方>65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。

　　(一)老年糖尿病的特点

　　(1)老年糖尿病大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告2型糖尿病和IGT占65岁以上人群的10％～20％ 国内1996年调查 >60岁组2型糖尿病患病率为10q1％，IGT患病率为12q1。

　　(2)老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断是多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。

　　(3)部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。

　　(4)特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等。

　　(二)老年糖尿病的并发症

　　1.急性并发症

　　非酮症性高渗综合征多发生于老年糖尿病患者，死亡率高达15％～20％，为老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症。

　　2.慢性并发症

　　(1)心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80％老年糖尿病患者死于心血管合并症。

　　(2)老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加。

　　(3)老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。

　　(三)老年糖尿病的治疗特点

　　老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。

　　(1) 老年糖尿病多属2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲，格列美脲等，以避免低血糖。

　　(2) 用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。

　　(3) 对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素。

　　(4) 因老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或是用胰岛素均应注意避免低血糖反应。血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖<140mg/d1 (7.8mmo1/L),负荷后2小时血糖<200mg/d1(11.1mmo1/L)即可 。

　　(5) 同时注意降压和调脂治疗。

　　(四)老年糖尿病的预防

　　(1) 老年人是 糖尿病的高危人群，预防是关键。对40岁以上者每年应例行血糖检查以早期发现。

　　(2) 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。

　　四、 糖尿病患者围手术期的管理

　　大约50％的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中许多手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。因此，应在糖尿病患者手术前对糖尿病患者的健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。

　　(一)术前管理

　　1.血糖控制水平

　　择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。如非择期手术在术前检查发现HbA1c>9％，或空腹血糖>180mgMd1(10.0mmo1ML)，或负荷2小时血糖>230mgMd1(13.0mmo1ML)，应尽量推迟手术的时间并加强血糖的控制。

　　2.并发症的筛查

　　主要了解有无心脏病和肾脏损害、自主和外周神经损伤 、增殖期视网膜病变。

　　(二)血糖控制

　　1.饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗。

　　(1)停手术当日早晨的治疗。

　　(2)恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能。

　　(3)避免静脉输入含葡萄糖的液体。

　　2.接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者

　　(1) 停用皮下注射胰岛素。

　　(2) 采用含葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)的液体静脉输液。

　　(3) 手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时，于餐前皮下注射胰岛素1小时后停止输液。

　　3.血糖的监测

　　大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110～180mg/d1。

　　(三)术后管理

　　术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染进行评估。

　　13.糖尿病急性并发症的防治

　　一、糖尿病酮症酸中毒

　　酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。

　　(―)治疗

　　1.监测

　　每2小时测血糖1次，测定尿糖和血、尿酮体，注意电解质和血气变化并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。

　　2.胰岛素

　　生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4～6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30％，胰岛素剂量可加倍。

　　3.补液

　　立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5％葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。

　　4.补钾

　　患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24小时补氯化钾总量6～10g.如患者有肾功能不全、血钾过高(≥6.0mmol/L)或无尿时则暂缓补钾。

　　5.补碱

　　一般不需补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血PH≤7.0时可用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。

　　6.其他

　　积极对伴发病及诱因进行治疗,消除诱因。

　　(二)预防

　　(1)糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊。

　　(2)1型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。1型糖尿病患者胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素,不得随意减量，更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。

　　(3)2型糖尿病患者合理应用药物。2型糖尿病一般情况下不易发生酮症，但在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时可能发生酮症酸中毒，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

　　(4)定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者可行自我血糖监测。在合并应激情况时每日监测血糖。

　　二、糖尿病非酮症性高渗综合征

　　糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

　　(―)治疗

　　1.监测

　　监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。

　　2.补液

　　立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150 mmol/L者用生理盐水，血钠≥150 mmol/L且无低血压者可补0.45氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时可改为5％葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10％～12％计算。

　　3.胰岛素

　　胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。

　　4.其他

　　补钾方法同酮症酸中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。

　　(二)预防

　　1.定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。

　　2.老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。

　　3.对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。

　　4.糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

　　5.糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。

　　6.鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。

　　三、乳酸性酸中毒

　　本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中度的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。

　　(一)治疗

　　1.监测

　　血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。

　　2.补液

　　补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。

　　3.补碱

　　尽早大量补充NaHCO3，每2小时监测动脉血pH，当pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。

　　4.其他治疗

　　注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可做腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。

　　(二)预防

　　(1)严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。

　　(2)二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。

　　(3)使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。

　　(4)长期使用双胍类药物者要定期检查肝肾功能，心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时应及时停用。

　　四、糖尿病低血糖症

　　(―)临床表现

　　临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：

　　反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。

　　药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

　　临床表现：交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长(一般认为6小时)且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

　　实验室检查：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)。

　　(二)治疗

　　1.补充葡萄糖

　　立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。

　　2.胰升糖素治疗

　　胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。

　　长效磺脲类药物(如格列本脲、氯磺丙脲等)导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3天，以保证患者完全脱离危险期。

　　(三)预防

　　1.预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。

　　2.患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

　　3.外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

　　4.糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

　　5.老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。

　　6.病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

　　7.初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

　　8.1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。