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作者
糖尿病慢性合并症与伴发病
一、糖尿病与血脂异常
2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)将糖尿病看作为冠心病等危症，即糖尿病患者在10年内发生冠心病的绝对危险性高，即10年内发生冠心病事件的百分比≥20％。导致糖尿病患者冠心病危险性高的原因是多方面的，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、高凝状态和炎症因子的参与等。因此，对糖尿病，除积极控制血糖和血压外，还应重视对包括血脂异常在内的其他冠心病危险因素进行控制。
(―)糖尿病血脂异常的表现
1.1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)降低，总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，在血糖控制不良时LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白(a)[Lp(a)]水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿时Lp(a)水平也升高。
2.在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp(a)水平不增加。
3.糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致，在诊断和治疗时应予注意。常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物(大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等)。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。
(二)糖尿病血脂控制目标
根据西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血脂控制目标(第三版)如表14-1：
表14-1 血脂控制目标
良好 一般 不良
总胆固醇(mmol/L) <4.2 ≥4.5 ≥6.0
高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) >1.1 1.1～0.9 <0.9
甘油三酯(mmol/L) <1.5 <2.2 ≥2.2
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) <2.5 2.5～4.0 >4.0
LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验(4S，CARE*)也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标应相同于已患冠心病的人群，即LDL-C<2.5mmol/L.由于LDL-C占TC60％～70％，随LDL-C的降低，TC也可降至目标水平。
HDL-C水平与冠心病患病率呈反比，HDL-C是糖尿病患者发生冠心病强有力的预测因素，因此HDL-C水平应>1.1 mmol/L。近年来的一些研究和分析表明高TG是冠心病的独立危险因素，这主要是因为某些富含甘油三酯的脂蛋白(TGRL)具有致动脉粥样硬化性，此外，高TG常合并有低HDL-C等其他血脂异常和代谢综合征，TG应控制在<1.5 mmol/L。
*4S=斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验;CARE=胆固醇和复发事件试验
(三)血脂异常的治疗
血脂异常的管理包括了饮食调节、运动、减轻体重、控制血糖和使用降脂药物等。
1.饮食调节和运动是调脂治疗的基础，通过饮食调节和运动，可降低体重、TG，升高HDL-C并有轻度的降低LDL-C的作用。西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则主要内容(第三版)如表14-2：
14-2营养原则主要内容
营养素 建议
脂肪和油类 占饮食总热卡25％～30％
饱和脂肪酸 占脂肪和油类<1/3
平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸
复合碳水化合物 占饮食总热卡55％～65％
蛋白质 占饮食总热卡≤15％
达到和保持理想体重
此原则是对饮食调节的总体要求，实际应用要个体化。要根据患者的血脂情况以及对血糖和体重的控制目标采取针对性措施。对以高LDL-C和TC为主者，可通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入降低LDL-C和TC，减少饱和脂肪酸的热卡部分主要由增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸来补偿。使用植物固醇(2g/d)和黏性纤维(10～25 g/d)有助于进一步降低LDL-C和TC。
对以代谢综合征为主要表现的肥胖、高TG和HDL-C过低的2型糖尿病患者，主要通过控制体重(控制总热卡和增加运动)和适当控制碳水化合物(碳水化合物占总热卡的50％)。过高的碳水化合物()总热卡的60％)常伴有HDL-C降低和TG升高。鼓励患者通过营养师得到具体饮食指导，要戒烟和减少饮酒，改变不良的生活方式。
2.对于没有并发症的1型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常。对2型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，HDL-C水平没有变化或轻度升高，LDL-C水平可有轻度的降低。
3.常用调脂药物：
(1)他汀类药物：他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂，该药主要降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TG作用，但可能需要较高剂量。他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，禁用于活动性和慢性肝病患者。
(2)胆酸结合树脂：主要用于降低LDL-C和TC，药物的主要副作用包括胃肠道症状以及减少某些同时服用药物的吸收。该药禁用于家族性异常β-脂蛋白血症，由于有升高TG的倾向，禁用于TG>4.5mmol/L的患者，TG>2.3mmol/L者相对禁忌。
(3)烟酸和烟酸衍生物：烟酸可降低TG、LDL-C和Lp(a)，同时能升高HDL-C，也可将小LDL转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸(3g/d)，可考虑用小剂量烟酸(<2g/d)，烟酸禁用于有慢性肝病和严重痛风患者。烟酸衍生物阿昔莫司副作用较轻，可用于2型糖尿病。
(4)纤维酸衍生物：即贝特类调脂药，主要为降低TG和升高HDL-C，并有一定程度降低LDL-C作用。该类药物具有较好的耐受性和安全性，主要副作用有胃肠道症状、胆石症、可逆行伴肌酸激酶升高的肌病，不适用于有严重肝肾损害的患者，对伴有肾功能损害的糖尿病患者要慎用或避免使用。
(5)其他调脂药物：n-3脂肪酸[亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)]在较大剂量时可降低TG，在治疗高TG血症时可作为一种选择。目前研究认为雌激素替代疗法不推荐用于预防冠心病为目的的治疗。
4.调脂治疗的选择
(1)高LDL-C的治疗：美国糖尿病协会(ADA)建议如果糖尿病患者合并有冠心病或大血管疾病，当LDL-C≥2.6mmol/L时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开始药物治疗;如果不伴有冠心病或大血管疾病，LDL-C≥3.35mmol/L时，开始饮食、运动以及药物治疗;当LDL-C在2.6～3.35mmol/L之间时，可先考虑饮食、运动治疗，在效果不满意时再加用药物治疗。控制血糖和调脂治疗应同时进行，药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特(有较好的降低LDL-C作用，特别适合混合性高脂血症)。当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药物与胆酸结合树脂合用等。
(2)高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖，对降低TG非常有效。在血糖已尽可能得到控制后，可考虑药物治疗，可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗。首选纤维酸类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效。
(3)混合性高脂血症(高LDL-C和TG)的治疗：在控制血糖的同时可考虑用他汀类药物，较高剂量的他汀类药物可有效降低TG水平。如LDL-C已达标，TG≥2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类或与他汀类合用，这种合用会增加肌病的危险，应特别谨慎使用。在某些情况下，TG>5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG<5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。
(4)低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、戒烟和控制血糖对提高HDL-C有效，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用纤维酸衍生物。
(四)基线检查、随访监测与坚持服药
建议糖尿病患者每年检查血脂一次，检查的内容包括TC、TG、HDL-C、LDL-C(由公式计算或直接测定)。根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每6～12个月复查一次;如开始药物治疗，一般首次随访在用药后6～8周，如果能达到治疗目标，可改为每4～6个月复查一次或更长(每年一次)。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或换药，仍每6～8周随访一次，直到达到目标后减至每4～6个月复查一次或更长。随访内容包括评价调脂效果和副作用。随访有助于患者坚持服药，患者坚持服药是减少冠心病危险性的重要措施。
一、糖尿病与高血压
糖尿病和高血压常常合并存在，对心血管系统有极强的危害性。1型糖尿病多在并发肾病变后出现高血压，2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在2型糖尿病发病之前、同时或之后出现。对糖尿病合并高血压人群根据心血管危险性评估进行积极的干预和治疗，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生和提高生存质量，延长患者寿命具有十分重要的意义。
本节内容不适合于患糖尿病和高血压的妊娠患者。
(一) 心血管系统危害
高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有乘积效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此在人群中，当出现高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化的机会大大增加，患心血管疾病的概率估计可高达50％，其中冠心病可高达25％，心血管疾病死亡的风险也显著升高。
根据我国1999年制订的高血压防治指南，糖尿病合并高血压的危害相当于高血压合并三个危险因素。凡合并糖尿病的高血压其危害分层均在“高危”之上，且糖尿病本身往往伴有多个危险因素，发生的眼、肾、心脑血管并发症与高血压有重叠。因此，二者并存的危险分层常常能达到“很高危”水平(表14-3，14-4)。
高血压也是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因素，其作用可能更甚于高血糖，英国糖尿病前瞻性研究UKPDS的结果显示，降低血压可以减少微血管并发症风险37％，而降低血糖只减少25％。
值得注意的是，这些证据提示高血压与糖尿病特征性微血管病变的关系大于高血糖，而糖尿病与心血管疾病的关系大于高血压。
表14-3 量化估计预后的危险分层(血压：mmHg)
其他危险因素和病史 1级(mmHg) 2级(mmHg) 3级(mmHg)
I无其他危险因素 低危 中危 高危
II1～2个危险因素 中危 中危 很高危
III≥3个危险因素 高危 高危 很高危
IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危
或靶器官损害或糖尿病
140～159/90～99 160～179/100～109 ≥180/≥110
注：(低危)指10年随访发生主要心血管事件的危险<15％，“中危”为15％～20％，“高危”
为20％～30％，“很高危”为≥30％。(摘自：中国高血压防治指南试行本，1999年10月)
表14-4 影响高血压患者预后的危险因素及其定义
心血管疾病危险因素 靶器官损害 并存临床情况
(1)用于危险因素分层的危险因素 右心室肥厚(心电图、 脑血管病
收缩压和舒张压水平(1～3级) 超声心动图或X线) 缺血性卒中
男性>55岁 尿蛋白和(或)血肌酐浓度 脑出血
女性>65岁 轻度升高(106～177μmmol/L) 短暂性脑缺血发作
吸烟 (TIA)
总胆固醇>5.72mmol/L 超声或X线证实有动脉粥样 心脏疾病
、髂动脉、股动脉或主动脉) 心肌梗死
糖尿病 心绞痛、
早发心血管疾病家族史 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 冠状动脉血管重建术
(发病年龄男<55岁，女<65岁) 充血性心力衰竭
(2)加重预后的其他危险因素 肾脏疾病
HDL-C降低 糖尿病肾病
LDL-C升高 肾功能衰竭(血肌酐
糖尿病伴微量白蛋白尿 浓度>177μmmol/L)
葡萄糖耐量减低
肥胖 血管疾病
体力活动过少的生活方式 夹层动脉瘤
血浆纤维蛋白原增高 症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出视乳头水肿
[摘自:中国高血压防治指南(试行本),1999年10月]
(二) 诊断与筛查
在糖尿病筛查的同时测量血压，血压测量必须成为糖尿病日常门诊不可缺少的内容，必要时要进行不同体位的测量，以发现自主神经病变对血压的影响。
如果门诊发现收缩压≥130 mmHg或(和)舒张压≥80 mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压是否升高。
对于高血压(血压≥140/90 mmHg)人群，有条件者应当进行血糖或餐后血糖的检测，对于还伴有其他危险因素如肥胖、糖尿病家族史、年龄≥40岁者，必须进行血糖检测。
血压的测量和血糖的检测应当达到一定的频度，以及时发现两病合并存在。凡糖尿病患者应当每3个月测量一次血压，对血压升高和接受降压治疗者，宜鼓励患者自测血压或增加血压检测频度，至少每周测量一次。
(三)治疗
1.治疗目的
(1)减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生。
(2)保护易受高血压损伤的靶器官。
(3)减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。
2.控制目标和血压检测
(1)一般控制目标为血压≤130/80 mmHg。
(2)在老年人应≤140/90 mmHg。
(3)若24小时尿白蛋白≥1g，血压应≤125/75 mmHg。
(4)药物治疗24小时内的谷峰比应≥50％。
(5)糖尿病患者应当从血压≥130/80 mmHg时开始干预。
(6)开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。
3.非药物治疗
非药物治疗是指对行为和生活方式的优化，应当成为糖尿病高血压治疗的基础和早期血压升高的干预措施。在血压处于130～139/80～89 mmHg水平时，主张进行非药物干预，至多3个月，如无效则开始药物治疗。非药物干预包括：
(1)戒烟，日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询，必要时进行药物戒烟。
(2)减重，超重10％以上者至少减肥5kg。
(3)节制饮酒，男性每天乙醇摄入应≤20～30g，女性≤10～20g。
(4)限制钠盐，每日氯化钠≤6g。
(5)优化饮食结构，多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入。没有明确的证据证明其他的措施如补充微量营养素，添加钙、镁、纤维素或鱼油有效。
(6)加强体力活动，如快步行走或游泳，每周5次，每次30分钟。
(7)缓解心理压力，保持乐观心态。
4.药物治疗原则
(1)主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量。
(2)在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。
(3)避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。
5.降压药物的适应症和禁忌症(表14-5)
表14-5 降压药物的适应症、禁忌症及副作用
利尿剂 心力衰竭 痛风 葡萄糖和血脂异常
老年人 阳痿
收缩期高血压 电解质紊乱
β受体阻滞剂 心绞痛 哮喘或慢阻肺 血脂异常
心肌梗死后 心动过缓或传导阻滞 外周血管供血不足
CCB 心绞痛 心脏传导阻滞 下肢水肿
老年人 (维拉帕米或地尔硫卓) 重度心衰
收缩期高血压 心力衰竭 (维拉帕米或地尔硫卓)
外周血管疾病
ACEI 心力衰竭 妊娠 干咳
左心室功能不全 双侧肾动脉狭窄 电解质紊乱
心肌梗死后 高血钾
糖尿病肾病
ARB 对ACEI有咳嗽反应者 同ACEI
余 同ACEI
α受体阻滞剂 前列腺肥大 双侧肾动脉狭窄 直立性低血压
药物类型 适应症 禁忌症 副作用
心力衰竭 高血钾
注:CCB=钙通道阻滞剂;ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂;ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
6.联合用药
联合用药可以减少单药加大剂量带来的副作用，利用协同作用增强疗效，相互之间抵消副作用，对靶器官有综合保护作用，在二、三级预防中联合用药常常是必然趋势。目前被推荐的联合用药方案包括：
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)与利尿剂。
(2)钙通道阻滞剂(CCB)与β受体阻滞剂。
(3)ACEI与CCB。
(4)利尿剂与β受体阻滞剂。
(5)推荐开发生产合适的复合制剂，如小剂量ACEI加小剂量利尿剂，国外此类制剂很多，临床疗效肯定。
三、糖尿病与冠心病
冠心病(CHD)是糖尿病的主要大血管合并症，具报道糖尿病并发CHD者高达72.3％,约50％的2型糖尿病患者在诊断时已有CHD。而且糖尿病本身又加速CHD的发展，2001年美国国家成人胆固醇教育计划第三次报告(ATPⅢ)明确提出“糖尿病是冠心病等危症”。中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查，合并各种心血管并发症者高达93％，其中高血压占41.8％, CHD占25.1％,脑血管病占17.3％,约80％的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75％死于CHD，为非糖尿病的2～4倍。因此从某种意义上讲对糖尿病的防治，自始至终其主要目的就是尽可能地预防和延缓CHD的发生，从而降低糖尿病CHD病死率。
冠心病通常指由于冠状动脉粥样硬化斑快及(或)斑块破裂出血和血栓形成,引起心肌缺血与坏死的疾病.冠心病常见的临床类型有:1)慢性稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP);2)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI);3)ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)或急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同。
(一) 慢性稳定型心绞痛
心绞痛是一种以胸、颈、肩或臀部不适为特征的综合征。典型表现为：1)胸部不适常为绞痛、紧缩、压迫或沉重感，并非刀割或针刺样痛;2)部位在胸骨后但可放射到颈、上腹或左肩臂;3)持续时间几分钟;4)劳累或情绪激动常为诱因;5)休息或舌下含服硝酸甘油片常在30秒至数分钟内缓解。糖尿病患者心绞痛常不典型。
心绞痛通常发生在冠状动脉≥1支的大冠脉受累的患者，发作时心电图相应导联常有缺血性改变。然而心绞痛亦可发生于其他心脏病如瓣膜病，心肌肥厚性心脏病等，亦可见于冠状动脉痉挛或血管内皮功能紊乱有关的心肌缺血。有时食管、胸壁或肺部等非心血管疾患亦可类似心绞痛。在诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛时应予鉴别。(表14-6)
表14-6 胸痛的临床分类
分类 症状
典型心绞痛(明确的) ①性质和持续时间典型的胸骨后不适感;
②劳累和情绪激动可诱发;
③休息或含服硝酸甘油片后可以缓解
非典型心绞痛(可疑) 具有上述特征中的两项
非心源性胸痛 具有上述特征中的一项或不具备上述特征
1.治疗目的
(1)预防心肌梗死及猝死;
(2)减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。
2.治疗要点
(1)无禁忌症时服阿司匹林75～300mg/d，其降低心脏性死亡率的效果在糖尿病患者中大于非糖尿病患者。
(2)无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用β受体阻滞剂，其梗死后存活及得益糖尿病患者大于非糖尿病患者。但需注意β受体阻滞剂可能掩盖低血糖反应及损害糖耐量。
(3)糖尿病伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
(4)凡确诊或拟诊为冠心病并且LDL-C>120mg/dl(3.1mmol/L)的患者可用调脂药物如羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂降低LDL-C至<100mg/dl(2.6mmol/L)。
(5)舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛。若无陈旧性心肌梗死亦无禁忌症时可用β受体阻滞剂缓解心绞痛。
(6)若β受体阻滞剂有禁忌症时可连用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效硝酸盐制剂。
(7)糖尿病合并冠心病患者冠状动脉造影常表现为冠脉弥漫性病变，若2支病变包括前降支近端病变或3支病变宜选用冠脉搭桥术(CABG)。若为轻微心绞痛、单支病变左室功能正常者也可药物治疗或做经皮冠脉血管成行术(PTCA)或支架植入。
(8)必须强化控制空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)达到目标值。
(二)急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的命名：缺血性胸痛患者心电图可以表现为ST段抬高或者没有ST段抬高。大多数ST段抬高的患者最终发生Q波心肌梗死(QMI)，少数发生急性非Q波心肌梗死(NQMI)。没有ST段抬高的患者发生不稳定型心绞痛(UA)或NQMI。后两者之间的鉴别最终取决于血液中是否可以检测到心脏标记物[肌钙蛋白T或I(TnT或TnI)，或测肌酸激酶(CK-MB)]。急性冠脉综合征是指急性心肌缺血引起的一组临床症状(见下图)。
急性冠状动脉综合征
无ST段抬高
ST段抬高
非ST段抬高心肌梗死
不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
急性冠状动脉综合征的范畴包括不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死或Q波心肌梗死。本节只谈不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死，Q波心肌梗死另见急性心肌梗死诊断和治疗指南。
糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征较非糖尿病患者不论短期及长期随访显示死亡率较高，预后较严重。
急性冠状动脉综合征治疗要点：
(1)早期危险分层。凡有冠心病急性心肌缺血心前区不适的患者都应做早期危险分层评估。根据心绞痛症状、体征、12导联心电图及心肌损伤的生化标记物，如TnT，TnI，CK-MB或肌红蛋白、高敏C反应蛋白(hsCRP)及其他炎症指标，对疑有发生急性冠状动脉综合征的患者评估其发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度，可分低危、中危及高危。低危指无静息痛和夜间痛、心电图正常或无变化;高危患者指有肺水肿，持续胸痛>20分钟，心绞痛伴有奔马律、肺底艋蛐鲁鱿侄獍攴戳餍栽右艋蛟性右舾谋洌脱够ST段动态改变≥1mV;非低危、非高危患者即属于中危。若心绞痛迅速加剧、原有心肌梗死及TnT升高、hsCRP显著升高患者常提示预后较差。糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危患者。
(2)肯定为急性冠状动脉综合征患者并有进行性胸部不适、心肌损伤标记物阳性及新出现T波倒置、血流动力学异常或心电图负荷试验阳性需急诊住院处理。
(3)急性心肌缺血治疗：舌下含服或口喷硝酸甘油吸入随后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状;有紫绀或呼吸困难者予以吸氧;进行性胸部不适无禁忌症时可静脉滴注β受体阻滞剂然后口服;糖尿病及左室收缩功能障碍者宜加ACEI。
(4)血小板与抗凝治疗：迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林即刻嚼服并持续应用;阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受者可用氯吡格雷;糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多;抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素(LMWH)，LMWH优于普通肝素;血小板糖蛋白受体拮抗剂(GpIIb/IIIa受体拮抗剂)的效果与非糖尿病患者相似。
(5)经皮冠脉血管成行术(PTCA)及冠脉搭桥术(CABG)的选择：糖尿病患者多属高危。冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选CABG，若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选PTCA。
(6)出院后处理：不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死急性期常在2～3个月后进展为心肌梗死或发生反复心肌梗死或死亡危险较大。急性期后1～3个月多数患者临床过程与慢性稳定型心绞痛相似。要对患者进行教育，康复训练，坚持药物治疗及随访。并应强调对糖尿病的严格控制。
(三)ST段抬高心肌梗死(STEMI或QMI)
见我国急性心肌梗死诊断和治疗指南。并应强调急性心肌梗死有溶栓适应症时糖尿病患者较非糖尿病患者得益更大。糖尿病患者首次PTCA成功率与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病患者差。2支或3支冠状动脉病变更多选用CABG。阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI的应用均较非糖尿病患者得益大。
二、 糖尿病合并脑血管病
脑血管病是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病，如脑出血，蛛网膜下腔出血等，以及缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作，脑梗死(包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死)等。脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特征的脑血管疾病。
糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。据2001年中华医学会糖尿病学分会对全国30省市近10年住院糖尿病患者并发症的调查，糖尿病合并脑血管病者高达12.2％。大量的病例对照和前瞻性流行病学研究表明糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。糖尿病脑血管病严重损伤患者生活质量差，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭和社会都是很大的负担。
1.脑出血性疾患
多发生在剧烈运动，酗酒，情绪激动后。发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。
2.缺血性脑血管疾患
由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4时～9时之间。
初发病灶多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
栓塞性脑梗死在发病机制上，影响因素上与脑血栓性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
因脑出血性疾患和缺血性脑血管疾患在治疗上显著不同，故鉴别诊断很重要。除典型的临床症状外，主要依靠影响学(如CT,MRI扫描等)检查。在发病6小时后，扫描检查常可以明确病灶性质、位置和范围。2～3天后复查，可以了解病情是否稳定或进展。
(二)治疗
(1)对重症患者注意监测呼吸、循环等生命体征，保持呼吸道畅通，防止低氧血症，积极治疗病因，控制体温升高，防治感染，注意营养支持。
(2)及时控制血压，除特殊情况外，应使血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象。
(3)逐步缓慢的用胰岛素降低血糖。如血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险。
(4)调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加诱发血压升高和心力衰竭。
(5)注意及时发现和处理急性应激不全。
(6)脑梗死发病3～6小时内给予足量的L-肉碱、对酚基苯磺酸钙及(或)溶栓治疗。在明确排除颅内出血后，可以使用重组组织型纤溶酶原激活剂(如rt-PA)。
(7)有条件时可以使用神经生长因子，神经调素。
(8)脑出血量较大或压迫重要部位时应考虑及时手术治疗。
(9)及早开展康复治疗，发病超过1～3个月后的陈旧性脑卒中，任何治疗均难收显效。
(10)及时发现和处理颅内压升高。
(三)预防
(1)必须尽可能保持血糖、血压、血脂等和血液流变学指标、脑血管阻力、胰岛素敏感度和各种血管内皮因子等均在正常范围。
(2)严格科学地选用药物，不是所有能降低血糖、血压、血脂的药物都是好药。例如能减低血压和血管阻力，并使血压的峰谷比值减低的长效转换酶抑制剂，可以使血管意外的危险性降低65％以上，对血压不高的患者，小剂量使用也有效，应是首选药物。一些他汀类药物不仅可以降低胆固醇，也可以改善血流。而一些降低肾血流量和(或)影响心肌的药物如达嗪类药物，格列本脲、噻嗪类利尿药，促进乳酸形成的双胍类药物都应慎用。
(3):抗血小板治疗：使用阿司匹林对减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是有效的，可作为二级预防措施。阿司匹林也可作为一级预防措施用于大血管疾病危险的糖尿病患者。不适合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作为替代。
(4)调整生活方式：合理饮食、良好的运动习惯，保持理想体重，禁止大量饮酒，禁烟。这些措施对预防糖尿病脑血管疾病有积极作用。
五、糖尿病眼病
(一)糖尿病眼病的表现和危害
糖尿病患者眼各部位均可出现糖尿病的损伤，如角膜异常，虹膜新生血管，视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99％的1型糖尿病和60％的2型糖尿病，病程在20年以上的患者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变危险上升。
(三) 糖尿病视网膜病变与分型
糖尿病视网膜病变依据眼底改变分为非增殖型(背景型)、增殖型和糖尿病性黄斑水肿。非增殖型糖尿病视网膜病变是早期改变，又分为轻度、中度和重度;增殖性改变是一种进展型改变;黄斑水肿可以与上述两型同时存在。
非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)的早期眼底有出血点和微动脉瘤者较少，随病情进展，出血点和微动脉瘤增多，称为轻度NPDR;出现棉毛斑和视网膜内微血管异常时，称为中度NPDR;进一步发展可见静脉串珠样改变，视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限，称为重度NPDR。
糖尿病性黄斑水肿源于视网膜血管通透性异常，病变介于背景型和增殖型之间，在裂隙灯下用双目显微眼底镜可看到黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出。黄斑区大面积毛细血管异常导致弥漫性黄斑水肿。病程长的患者，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。
增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)的眼底特点是出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生。新生血管可以发生在视网膜任何部位，也可以发生在视盘上。病程早期视网膜新生血管较小，伴随的纤维增殖也较少;随后新生血管逐渐增大，纤维组织也增多;以后新生血管逐渐退行性变，纤维血管组织沿玻璃体后皮层继续增殖。玻璃体对纤维血管膜的牵引和纤维血管膜的收缩以及不完全的玻璃体后脱离导致玻璃体积血与牵拉性视网膜脱离。视网膜脱离发生在黄斑区或接近黄斑区会使患者出现视物变形。牵拉性视网膜脱离可以造成视网膜裂孔，进而导致牵拉孔源混合性视网膜脱离，造成患者失明。
糖尿病青光眼除个别合并原发性青光眼外，主要为视网膜新生血管发生在毛细血管无灌注区周围，视网膜周边部大面积无灌注区的存在，导致虹膜和房角新生血管形成，患者也可以由于新生血管性青光眼而失明。
(三)糖尿病视网膜病变的治疗
1.治疗目标
最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤。
2.治疗策略
制定随诊计划。因糖尿病视网膜病变早期患者常无症状，单眼患病时常常不易察觉，因此糖尿病诊断确立后应在眼科医生处定期随诊。无视网膜病变随诊间隔时间可定为一年，出现视网膜病变要缩短随诊间隔。
眼底无糖尿病视网膜病变，随诊时间如表14-7：
表14-7 按年龄制定随诊计划
糖尿病发病年龄(岁) 首次眼底检查推荐时间 无视网膜病变存在常规随诊时间
0～30 确定糖尿病诊断 每年一次
>31 确定糖尿病诊断 每年一次
妊娠期 确定妊娠 每3个月一次
眼底发现糖尿病视网膜病变，按视网膜病变程度随诊如表14-8：
表14-8 按视网膜病变程度制定随诊计划
糖尿病视网膜病变程度 建议随诊时间
几个出血点或血管瘤 每年一次
NPDR
轻度 每9个月一次
中度 每6个月一次
重度 每4个月一次
黄斑水肿 每2～4个月一次
PDR 每2～3个月一次
妊娠 每月一次
3.糖尿病视网膜病变的光凝治疗
主要治疗增殖型糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿。研究表明对严重非增殖型糖尿病视网膜病变和增殖型糖尿病视网膜病变行全视网膜光凝，对比相同病情不做光凝的患者，5年内发生视力严重下降(0.025)的患者可以减少50％以上。临床有意义的黄斑水肿是：发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚，或硬性渗出出现在中心凹周围500μm范围，或视网膜水肿出现在中心凹500μm范围。对黄斑水肿区进行局部光凝，对比相同病情不做光凝的患者，2年内发生视力中等程度下降的患者可以减少50％以上。
4.糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗
目前广泛开展的手术适应证包括不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离影响黄斑、牵拉孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红细胞诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等。对玻璃体积血合并白内障的病例，应进行白内障摘除玻璃体切除联合手术，并尽可能植入人工晶体。
5.糖尿病患者的白内障手术
很多临床研究提示白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，因此建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，先进行全视网膜光凝治疗。如果晶体浑浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重NPDR或PDR时，行全视网膜光凝治疗。
6.糖尿病视网膜病变的药物治疗
目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病变的药物。药物治疗主要应围绕糖尿病的全身治疗。
六、糖尿病肾病
(一)糖尿病肾病的表现及分期
Mongensen将1型糖尿病肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期现已被临床医师广泛采用。其实，2型糖尿病肾损害过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型糖尿病快(约每3～4年进展一期)，这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人，肾脏已有退行性变，且多合并高血压及高脂血症相关。现将这5期的临床病理表现简述如下：
1.肾小球高滤过期
此期主要表现为肾小球滤过率(GFR)增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。
2.无临床表现的肾损害期
此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(UAER)正常(<20μg/min或<30mg/d)，应激时(如运动)增多，超过正常值。在此期内患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现(常需电镜检查确定)肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球底膜(GBM)轻度增厚。
3.早期糖尿病肾病期
出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d)为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者GFR大致正常。血压常开始升高。病理检查肾小球基质增宽及肾小球基底膜(GBM)增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。
4.临床糖尿病肾病期
尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿(>3.5g/d)及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者GFR减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。
4.肾衰竭期
从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若作病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。
为此，糖尿病肾病可参考如下标准进行诊断：糖尿病病史(常在6～10年以上)，出现持续性微量蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d)，即应拟诊“早期糖尿病肾病”;如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑：“临床糖尿病肾病”诊断。不过，确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚(早期需靠电镜检查证实)，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，诊断即确立。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变(尤其是微血管瘤等)亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。
(二)预防糖尿病肾病的措施
对糖尿病患者采用下列治疗措施可预防糖尿病肾病的发生及进展。
1.控制高血糖
从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白<6.5％，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病的发生及进展。控制高血糖的具体措施请参见本指南有关内容。
2.应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。具体用药时需注意：
(1)尽量选用长效、双通道(肾及肾外)排泄物;
(2)服药需从小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量(比降血压剂量大)，服药时间要久(常需数年);
(3)要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌酐迅速增高(高于服药前30％～50％，常出现于肾缺血时)等，必要时停药。但是高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药;
(4)双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)的患者不宜用此类药物。
3.控制高血压
凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且也要严格达标;无肾损害及尿蛋白<1.0g/d的患者，血压应控制达<130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/d的患者，血压应控制达<125/75mmHg。控制高血压的具体措施请参见本指南有关内容。
4.控制高血脂
凡是并发高脂血症的糖尿病患者都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：TC<4.5mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.1mmol/L，TG<1.5mmol/L，对保护靶器官而言，降低TC及LDL-C尤为重要。治疗高脂血症的具体治疗措施请参见本指南有关内容。
(三)糖尿病肾病的治疗
1.对肾病综合征的治疗
糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂(呋塞米或布美他尼等)才能获效。应用静脉胶体液时要注意：
(1)宜首选低分子右旋糖酐(分子量20～40kD)或羟乙基淀粉代血浆(706代血浆，分子量25～45kD)，此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。
(2)要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴瓶以帮助利用葡萄糖。
(3)若尿量少于400ml/d时，要慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性肾损害。此外，患者必须严格采用低盐饮食(食盐3g/d)。
如果患者水肿及体腔积液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若患者存在血容量不足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。
2.对肾功能不全的治疗
糖尿病肾病患者出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：
(1)延缓肾损害进展：除继续应用前述措施(服ACEI或ARB，控制高血糖、高血压及高血脂)外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全患者蛋白质入量应限制到什么程度，认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146kJ/kg(30～35kcal/kg)以避免营养不良的发生(需密切监测患者营养指标)。
(2)排出体内代谢毒物：采用肠胃透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。
(3)维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血;并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。
(4)对终末肾衰竭的:治疗：同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl),肌酐清除率<15～20ml/min。
(四)肾功能不全时糖尿病的治疗
肾功能不全发生后，对应用糖尿病治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。
1.胰岛素
肾功能不全患者需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量;另一方面，肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。
2.口服降糖药
肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。
(1)磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5％经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭患者需适当减量。
(2)格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
(3)双胍类
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