探讨后路脊柱内窥镜经椎板间隙入路行椎间盘摘除术及神经根管扩大术治疗多节段腰椎间盘突出症的手术技巧和临床效果。方法：应用后路脊柱内窥镜系统对多节段腰椎间盘突出症患者行髓核摘除及神经根管减压手术治疗。

　　结果：197例中有180例获得3~43个月的随访，按Nakai[1]标准评定，优147例，良18例，可12例，差3例，优良率91.7％，无一例发生神经根损伤，硬脊膜撕裂及椎间隙感染。结论：后路脊柱内窥镜治疗多节段腰椎间盘突出症创伤小，恢复快，并发症少，近期疗效好。

　　微创手术是脊柱外科发展的一个方向。显微椎间盘镜是传统开窗和内窥镜相结合的一种微创技术，具有损伤小，恢复快，并发症少，临床效果好的特点。我院于2003年9月~2005年5月应用美国安捷公司生产的后路脊柱内窥镜系统经椎板间隙入路行椎间盘摘除及神经根管扩大术治疗多节段腰椎间盘突出症197例，疗效满意，报道如下：

　　1 、临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组197例病人中男108例，女89例，年龄25~84岁，平均42岁，病程3个月~15年，平均55个月，两节段突出190例，三节段突出7例，其中L3/4及L4/5双节段突出13例，L4/5及L5/S1双节段突出177例，L3/4，L4/5，L5/S1三节段突出7例。椎间盘突出伴钙化32例，合并有椎小关节增生，内聚，黄韧带肥厚钙化致局部椎管狭窄42例。行椎管内封闭，推拿保守治疗18例，胶原酶注射2例。

　　1.2 临床表现及影象学检查

　　所有病例均有腰痛和下肢放射痛，麻木，伴有间歇性跛行52例，单侧腰腿痛152例，双侧腰腿痛45例，直腿抬高试验阳性189例，跟臀试验阳性18例，[背伸肌力下降182例，跟腱反射减弱65例。下肢感觉障碍152例。所有病例均拍腰椎正侧位片及腰椎CT或MRI检查。结合症状，体征与影象学检查诊断为多节段腰椎间盘突出症。

　　2 、手术方法

　　术前于病变棘间扎12号针头，拍片定位。硬膜外麻醉，俯卧位，腹部垫空。单侧两个间隙于两个间隙间作切口，移动皮肤建立上下两个工作通道;单侧三个间隙于中间间隙作切口，移动皮肤建立上中下三个工作通道;双侧两个间隙经正中作斜行切口，移动皮肤建立左右两个工作通道;双侧三个间隙经正中作斜行切口，移动皮肤建立三个工作通道。

　　切口长约2.0~2.5cm，于病变间隙扎入导行针，探及病变椎板下缘，逐级扩张并安装工作通道。刮匙游离黄韧带上缘及外缘，咬除部分上下椎板及椎小关节内侧缘，椎板肥厚或椎小关节内聚严重者用环锯或弧行凿进行开窗，再咬除黄韧带，尖刀切开纤维环，取出突出的髓核。后纵韧带或突出的髓核钙化用反向刮匙凿入椎间隙内再用髓核钳取出。

　　检查神经根松解度，减压后一般可内外活动5mm左右，为松解满意。骨窗处注入生物蛋白胶，一般不放置引流，出血较多者放置胶片引流条，24小时内拔除。术后静滴地塞米松，甘露醇和抗生素3~5天，术后第2天直腿抬高锻炼，4~7天戴腰围下床，7~10天后开始腰背肌功能锻炼。

　　3、 结果

　　参照Nakai[1]标准评定，优：症状完全消失，恢复正常工作及生活。良：症状大部分消失，但遗留少部分症状，恢复日常工作，生活。可：症状有改善，但未恢复日常工作，生活。查：症状无改善或加重。

　　本组197例中180例获得随访，随访时间3~43个月，平均23个月。优147例，良18例，可12例，差3例，优良率91.7％。手术时间80~150min，平均96min，术中出血50~180ml，平均80ml，所有病例均未出现硬脊膜撕裂，神经根损伤和椎间隙感染，无一例转开放性手术。

　　4 讨论

　　4.1 术前如何确定为多节段腰椎间盘突出症是关键。遗漏病变间隙，术后效果不佳，仅根据影象学进行手术易造成手术范围扩大，出现潜在腰椎不稳。多节段腰椎间盘突出症存在多处神经根受压表现，一般我们根据临床症状，体征进行初步定位。

　　L3/4突出表现为大腿前外侧或小腿内侧疼痛，麻木，股四头肌力和膝反射减弱，股神经牵拉试验阳性;L4/5突出表现为小腿前外侧，足背处疼痛，麻木，伸[肌力减弱;L5/S1突出表现为小腿后外侧，足跟或足外侧疼痛，麻木，[跖屈肌力下降，跟腱反射减弱。然后结合影象学检查，对多节段腰椎间盘突出症的诊断和手术节段进行确定。

　　CT，MRI等影象学检查报告为多节段腰椎间盘突出要与相应表现的临床症状与体征相符。如两者不符合则应以临床症状，体征所对应的节段为准。

　　4.2 对于多节段腰椎间盘突出症的手术治疗，有全椎板切除，半椎板切除，经椎板间隙开窗减压等治疗。全椎板及半椎板切除暴露方便，减压充分，视野佳，近期临床效果好，但全椎板及半椎板切除术对脊柱的稳定性破坏大，术后疤痕增生卡压脊神经根，甚则导致腰椎不稳或滑脱，远期疗效欠佳等并发症多次报道。

　　经椎板间隙开窗髓核摘除术远期疗效优于全椎板及半椎板切除术[4]。显微内窥镜下椎间盘切除术是将传统开窗手术与现代内窥镜有机的结合起来，其对脊柱后侧组织结果破坏更少，通过扩张肌肉入路，不破坏棘上韧带，棘间韧带和椎旁的血运及神经结构，并能将术野图象放大数十倍清晰显示在监视器上，术中能清楚观察到神经根，硬膜囊，椎间盘，扩张的血管及神经根管的结构，减少手术误伤。

　　4.3 技术要点

　　准确定位及安装工作通道是手术成功的关键，一般L3/4椎间盘后部位于椎板间隙上方;L4/5椎间盘后部位于椎板间隙上方或L4椎板下缘;L5/S1椎间盘位于L5椎板下缘或正对椎板间隙[5]。根据术前拍片病变间隙及椎板间隙的对应关系确定切口和工作通道。如L3/4和L4/5两间隙病变切口稍偏上，工作通道1/2~2/3位于上位椎板下缘，1/3~1/2位于椎板间隙，此入路骨窗下即为病变间隙。

　　椎板肥厚，椎小关节增生，内聚，椎板间隙明显狭窄，进入椎管困难的先用弧型凿或安全钻处理使骨窗变薄，再用枪钳开骨窗，仅咬除上位椎板下缘的1/4~1/2，扩大侧隐窝松解脊神经根，向外切除小关节突内侧的1/4~1/3，暴露病变间隙即可。局部椎管狭窄可作斜工作通道潜行减压，最大限度的保留外板骨组织，减少术后粘连及疤痕卡压。

　　脊神经根的松解是决定术后疗效的关键，有侧隐窝狭窄的在黄韧带外进行初步减压，进入椎管以后沿神经根表面潜行减压至神经根出口处，检查神经根松解度，常规用神经勾探察神经根出口，避免遗漏有脱出游离的小块髓核组织嵌顿卡压神经根，减压后的神经根可内外移动5mm为佳，一般减压后神经根位置和色泽恢复。对于术前已行椎管内封闭，推拿，胶原酶注射等治疗，且黄韧带肥厚，造成硬脊膜和黄韧带粘连。

　　手术咬除黄韧带及扩大侧隐窝时易造成硬脊膜和神经根的撕裂伤。黄韧带分浅深两层，髓核钳清除浅层使黄韧带变薄，然后选择靠近内侧黄韧带的薄弱部位，用尖刀纵向切开1/2~2/3，再用刮匙沿切口方向钝性突破黄韧带进入椎管，并探察，游离黄韧带和硬脊膜之间的粘连，深入枪钳咬除黄韧带。椎间盘钙化者用反向刮匙击入椎间隙后取出。术中出血主要来源于椎管外软组织渗血和椎管内静脉丛误伤后出血。

　　对于椎管外出血，建立工作通道后，电刀清除椎板外软组织，电凝工作通道一圈，检查无出血以后再进入椎管。椎管内出血一般用带线的肾上腺素脑棉片填压即可，椎管静脉丛扩张明显，进行侧隐窝减压后再取出椎间盘组织，在椎管内一般不用电凝止血，以免造成神经根的电灼伤。

　　4.4 微创是脊柱外科的发展趋势，随着技术进步，经验的积累，设备的完善，MED手术适应症较最初只治疗单纯性腰椎间盘突出症有所扩大，但对于腰椎不稳或滑脱，同节段同侧手术复发，中央性腰椎管狭窄及椎管内占位病变应慎用。