黄韧带是脊柱深层解剖中最重要的结构之一，对脊柱的解剖学和生物力学具有十分重要的功能意义。自2002年3月~2006年10月应用内窥镜下保留大部分黄韧带治疗腰椎间盘突出症，临床效果满意，报道如下。

　　1 、临床资料

　　1.1 一般资料 本组52例，男31例，女21例，年龄28~45岁，平均36岁;病程7d~8个月，平均3个月。其中L4/524例，L5/S128例。突出于左侧23例，右侧29例，突出的髓核组织穿破纤维环至后纵韧带下28例，伴同侧侧隐窝轻度狭窄8例。

　　1.2 手术适应证 所有病例均经腰椎CT或MRI证实为单节段、侧方或旁中央型突出，以一侧下肢根性症状为主，保守治疗中症状不缓解或加重的患者。所有病例均排除黄韧带和椎间盘钙化，髓核脱出并游离，中央椎管狭窄，巨大型中央突出，均无重型腰椎牵引史，骶管或硬膜外注射史。

　　2 、手术方法：

　　术前于病变棘间隙置入12号针头，拍片定位，硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，于病变间隙置入导行针，逐级扩张椎旁肌建立手术通道，电刀清除椎版外软组织，角度刮匙分离病变椎板下缘和小关节内侧黄纫带附着处，咬除上位椎板下缘约1/4~1/3骨组织(根拒术前腰椎正位X光片中病变椎间隙和椎板间隙的关系确定咬除骨组织的量)纵向扩大骨窗。

　　角度小刮匙在下位椎板上缘外侧分离出浅层黄韧带，用咬骨钳沿椎板上缘横行咬除浅层黄韧带成一小凹槽，用髓核钳在凹槽处钳夹黄韧带浅层向近端牵拉剥离并切除。椎板咬骨钳在黄韧带外咬除小关节内侧1/4~1/3，扩大侧隐窝，游离黄韧带外缘，椎板咬骨钳咬除黄韧带外侧1/3入椎管，

　　神经根勾仔细分离突出间盘周围的组织，尽可能保留神经根周围及硬膜外脂肪，将硬脊膜及神经根牵向内侧，摘除突出的髓核，彻底松解脊神经根，并常规用神经根钩探查至神经根出口，避免遗漏小块脱出的髓核组织嵌顿卡压神经根，术毕生理盐水冲洗创口，在骨窗处注入生物蛋白胶1ml，一般不用放置引流，术后常规使用抗菌素，甘露醇和地塞米松三天左右。

　　3 、结果：

　　术后46例获随访，随访时间5~51个月，平均34.5个月，疗效评定按Nakai[1]标准，

　　优：症状和体征完全消失，恢复原工作;良：症状和体征部分消失，劳累或过度活动后仍感腰骶部不适和下肢酸胀感，能胜任原工作;可：症状和体征明显改善，仍感轻度腰痛或下肢不适，暂只能从事轻度工作和活动;

　　差：症状和体征无明显改善或改善后又再次复发，不能从事正常生活和工作。本组优34例，良9例，可3例，优良率93.5％，手术时间45~75分钟，出血40~80ml，所有病例均无硬脊膜撕裂和神经根损伤等并发症。

　　4 、讨论

　　4.1 腰椎后部结构在腰椎稳定性中的作用逐渐受到重视，小关节、黄韧带和椎板是腰椎重要的内源性稳定结构，手术中最大限度的保留正常的解剖结构，是脊柱外科的充分体现。

　　4.2 技术要点：

　　①保留大部分黄韧带手术操作中，剥离浅层黄韧带，保留深层黄韧带是关键。利用黄韧带纤维走行方向在两椎板间隙近乎垂直及存在浅深两层间隙的解剖特点。

　　我们先用角度刮匙分离上位椎板下缘、小关节内侧缘的黄韧带，咬除上位椎板下缘部分骨组织扩大骨窗，再用角度刮匙仔细分离下位椎板上缘浅深两层的潜在间隙，用椎板咬骨钳沿下位椎板上缘横向咬除黄韧带浅层，成一和椎板上缘方向一致的浅凹槽，然后用髓核钳顺纤维走向钳夹并向近端牵拉剥离浅层，至露出深黄色的深层黄韧带为止。该方法和周跃等介绍的浅层黄韧带剥离技术相似。

　　②彻底有效的神经根减压是获得良好临床效果的保证。吴健等认为神经根入口区是神经根受压的好发部位，而该部位的外侧结构即为黄韧带，对该部位的减压是手术成功的关键。在临床实践中，我们通过切除小关节内侧1/4~1/3的骨组织及外1/3的黄韧带扩大侧方椎管和神经根人口，入椎管后将硬脊膜及神经根牵向内侧，即能完成椎间盘的摘除并可获得良好的神经根减压，而不需切除过多的组织，术后神经根活动度在3~5mm以上为满意。

　　③术中出血的预防及处理措施：术前3~5d停服消炎止痛药物;摆体位时，用垫子尽可能使腹部悬空;术中将平均血压控制在80mmHg左右;进入椎管后，将内窥镜下的图象放大，避免损伤扩张的血管;若静脉丛出血，用带线的肾上腺素脑棉垫填神经根上下端止血，一般不用电凝止血，避免灼伤神经根。

　　④术中尽可能保留硬膜外及神经根周围的脂肪组织，减少术后粘连。

　　4.3 临床意义：

　　保留的大部分黄韧使椎管成几近全封闭状态，具有保护脊髓，维持椎管内环境稳定的作用;防止脊柱过渡前曲，维持脊柱正常的稳定具有重要作用;有效隔离硬脊膜与肌肉粘连，防止肌肉舒缩运动产生对硬脊膜的牵拉，减少了厚的疤痕对硬脊膜的压迫。但该方法尚无法解决神经根周围的粘连。