探讨内窥镜下经一侧椎板间隙开窗，同时行双侧减压治疗腰椎管狭窄症的手术技巧并评价其临床效果。方法：应用后路内窥境经一侧椎板间隙入路行同侧神经根减压后，向对侧倾斜工作通道，咬除棘突下组织，对侧椎板和黄韧带的内层，增生内聚的小关节，扩大椎管并观察神经根的松解情况。

　　结果：术后36例均获得随访，随访时间6个月―2年，平均18个月，优良率为91.7％。结论：经一侧椎板间隙开窗同时行双侧减压治疗腰椎管狭窄症，技术操作上可行，临床效果满意。

　　腰椎管狭窄症是临床常见病，对于外科治疗，目前没有统一的标准。理想的手术方法应具备神经减压彻底，组织损伤小，保持或重建腰椎稳定性这三个基本条件[1]。自2003年5月―2005年9月，我们应用内窥境下经一侧椎板间隙入路，同时行双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症36例，临床效果满意，报告如下。

　　1 、临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组36例，男21例，女15例;年龄36-68岁，平均53岁;病程6个月-15年，平均2年3个月。合并椎间盘突出或膨出21例，椎间盘钙化5例。所有患者均有反复发作的腰腿痛，有间歇性跛行，跛行距离20-500米不等，均表现为不同程度的双侧下肢疼痛，行走时下肢麻痛伴鞍区麻木3例，直腿抬高受限23例，股神经牵拉试验阳性3例。

　　术前均行腰椎X线片，CT或MRI检查，显示不同程度的小关节增生内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚等，所有病例均结合症状、体征及影像学诊断为单节段腰椎管狭窄症。腰椎不稳，滑脱，椎弓峡部断裂，退变性侧弯超过20O及两个节段以上的狭窄均不在本组之内。

　　1.2 手术方法

　　术前于病变间隙置入12号针头，拍腰椎正侧位X片定位，患者取俯卧位，腹部悬空，置入导行针直达病变椎板间隙，逐级扩张后置入改良的工作通道，其下端缺口正对棘突，放置内窥境，调整监视器图像清晰，电刀清除椎板外软组织，彻底止血，角度刮匙识别椎板下缘及小关节内侧并分离黄韧带的附丽，椎板咬骨钳咬除椎板下缘及小关

　　节内侧骨组织扩大骨窗，骨窗宜纵向扩大，沿骨窗上、下缘咬除上、下椎板的内板, 保留外板，小关节的切除一般为1/3-1/2，椎板增厚或成叠瓦状，则用安全钻使骨质变薄后再咬除，在黄韧带外潜行减压

　　扩大侧隐窝，靠近中间处用尖刀顺黄韧带纤维走向切开，深度约为黄

　　韧带的1/2-2/3，角度刮匙突破后入椎管内，分离粘连，椎板咬骨钳

　　提起黄韧带后逐步咬除，循神经根走向潜行减压，对合并的椎间盘突出行髓核摘除术，钙化的椎间盘则用自制的“L”型反向刮匙凿入椎间隙后取出，松解开窗侧神经根后向对侧倾斜工作通道，通道下端的开口朝向对侧，椎板咬骨钳咬除棘突基底部组织，对侧椎板及黄韧带的内层，保留外层，即潜行扩大椎管的矢状径。

　　中央椎管扩大后用神经根勾将硬脊膜及对侧神经根牵向术侧，并将硬脊膜稍向腹侧按压，以便充分显露对侧的侧隐窝，角度椎板咬骨钳咬除对侧增生、内聚的小关节，或用微型骨刀凿除后再用微型髓核钳取出，扩大对侧的侧方椎管。减压后的神经根活动度在5mm以上，硬脊膜膨隆或有明显的搏动为松解满意。创腔处注入生物蛋白胶1ml，一般不放引流，如渗血较多则放置胶片引流，术后24小时拔除。

　　术后静滴抗生素、地塞米松和甘露醇3-5天，3天后带腰围下床并行直腿抬高段练，1周后行腰背肌功能锻炼。

　　1.3 结果

　　术后所有病例均获随访，随访时间6个月-2年，平均18个月。疗效评定按北美脊柱外科学会的腰椎功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)，从腰腿痛，生活自理，行走等10个方面评估患者腰椎的ODI分数[2]。计算方法：改善率=(1-术后ODI分数/术前ODI分数)x100％.改善率〉75％为优，50％-75％为良，25％-50％为可，<25％为差。本组改善率为62％-93％，疗效优良率91.7％。

　　手术时间55-105min,平均75min,术中出血平均105ml。均无硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症。

　　2 、讨论

　　2.1 目前，对腰椎管狭窄症的外科治疗。传统的手术有全椎板切除减压、有限化减压以及广泛减压后的椎管成型术。全椎板切除减压彻底，但对脊柱结构损伤范围大，术后有潜在腰椎不稳，远期广泛的疤痕卡压也是导致疗效下降的原因;有限化减压脊柱损伤范围较小，脊柱稳定性受到较好保护，但存在视线不良及减压不彻底;广泛减压后的椎管成型术，组织损伤范围大，技术操作复杂，限制了临床应用。

　　显微内窥境具有组织损伤小，不破坏脊柱的静力和动力结构，境下图像清晰，组织分辨率高，能有效的避免手术误伤，配合经过改良的工作通道，避免了境下的操作死角。

　　2.2 国外有作者[3、4]报道经单侧椎板入路两侧减压扩大椎管的手术方法治疗腰椎管狭窄症。该方法通过切除一侧椎板向对侧潜行减压，即解决了狭窄的椎管对硬膜和神经根的压迫，有避免了过多破坏脊柱结构导致的各种并发症。国内有作者[5、6]用显微内窥境经一侧椎板间隙开窗，通过向对侧倾斜工作通道，同时行两侧神经根减压的手术方法治疗腰椎管狭窄症，临床效果满意。

　　该方法的优点是保留了对侧椎旁肌、椎板和小关节等结构的完整性，保持了棘上韧带、棘间韧带等后部张力带结构的有效性，保留的黄韧带外层和椎板外板，有效的防止了术后疤痕组织的粘连和卡压。

　　我们在引进显微内窥境2年，积累了200余例境下手术操作经验后，通过对工作通道的研究，结合脊柱的解剖特点，对工作通道和境下操作的工具进行改进，通过一侧椎板间隙入路，倾斜工作通道行两侧减压治疗腰椎管狭窄症，取得满意的临床效果。

　　2.3 技术难点及操作体会：

　　1.术前定位准确，根据椎板间隙与椎间隙关系确定工作通道的位置，安装工作通道时上下内外移动，同时用电刀清除椎板表面工作通道内筋膜组织，使术野解剖层次清晰且减少开骨窗时出血。

　　减压顺序为先咬上椎板下缘，再咬部分关节突内侧部分(一般不超过关节突1/3~1/2)，再咬下椎板上缘，使神经根管减压时有黄韧带保护，减少神经根及硬脊膜损伤，如椎板肥厚、关节突增生、内聚严重，可用自制微型弧型凿或安全钻进行开骨窗。

　　2.切除黄韧带入椎管是难点。腰椎管狭窄症患者往往病史较长，黄韧带与硬脊膜有不同程度的粘连，切除黄韧带时易导致脊神经根和硬脊膜的损伤。我们的方法是在黄韧带外咬除上位椎板下缘及小关节内侧部分骨组织扩大骨窗，用尖刀纵行切开靠近内侧黄韧带薄弱处，深度约为黄韧带1/2~2/3，450角度刮匙从黄韧带切开处钝性突破入椎管并分离粘连，伸入椎板咬骨钳，轻轻提起黄韧带后咬除。

　　3. 术中止血是一道难题，内镜下小的出血影响手术操作。预防措施：术前3~5d停服消炎止痛药物;摆体位时，用垫子尽可能使腹部悬空，术中与麻醉师配合，将平均血压控制在80mmHg左右为佳，目的是减轻椎管静脉压。清除椎板表面筋膜后用电凝于工作通道周围电凝一圈。若椎管内静脉丛出血，用带线的肾上腺素脑棉垫填神经根上下端止血，进入椎管后尽量不用电凝止血，避免灼伤神经根及术后引起粘连等。

　　4. 彻底有效的减压是决定术后疗效的关键。有侧隐窝狭窄的在黄韧带外进行初步减压，进入椎管以后沿神经根表面潜行减压至神经根出口处，检查神经根松解度，常规用神经勾探查神经根出口，神经根出口狭窄者还需作椎间孔扩大减压，减压后的神经根可内外移动5mm为佳，一般减压后神经根位置和色泽恢复。

　　中央椎管狭窄的在椎板间隙开窗后，上、下倾斜工作通道，潜行咬处上、下椎板内层，再向对侧倾斜工作通道，咬除棘突下组织、对侧黄韧带和椎板的内层，扩大椎管，最大限度的保留外板骨组织，减少术后粘连及疤痕卡压，减压后可见硬脊膜膨隆或有明显的搏动为松解满意。合并有椎体后缘钙化，取出髓核至椎间隙空虚后用自制“反向刮匙”凿入椎体间隙内再用髓核钳取出。

　　2.4 该手术保留了对侧黄韧带及椎板外层，只在术侧开一小骨窗，最大限度的维持了椎管的形态，有效的防止椎板外疤痕的粘连和卡压;

　　不必广泛剥离椎旁肌，最大限度的保留了脊柱骨性的静力结构和肌性的动力装置，正常脊柱的生物力学结构破坏不严重,对脊柱的稳定性影响小,有效的减少了腰椎术后的下腰椎不稳, 实现了以最少的结构破坏, 获取最彻底的减压,是治疗腰椎管狭窄症的一种理想方法，整个手术实际是一种对软组织和骨性结构的微侵袭过程。但对于腰椎不稳，严重椎管狭窄且粘连严重，同节段手术复发及椎管内占位病变应禁用。