近20年来免疫抑制治疗（immunosuppressive theapy，IST）和异基因骨髓／造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）治疗再生障碍性贫血（aplastic
　　anemia，再障）有长足的进步，临床治疗仍然有亟待改善之处。就IST而言，疗效达60C80％，但仍有30％左右患者成为难治／复发，本文就IST相关因素展开讨论，以期优化IST，提高疗效，改善患者生存。
　　一、鉴别诊断
　　再障的病理机制尚未完全厘清，可以很简单解释再障是造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）减少所致 的造血功能衰竭症，但是 HSCs 为何，又是如何减少的？还有许多不明确之处。目前趋同认为是 一种自身免疫性疾病，由于细胞毒性 T细胞攻击 HSCs而导致再障。最直接有效的证据是约2／3再障经IST而恢复自身造血。
　　再障的Cammita标准及Baciglupo超重型再障标准，及国内改良的诊断标准都是以形态学为基础，确定的是造血衰竭的存在与否、程度（轻／重型／超重型）和速度（急／慢性）。近来提出的暴发型和中型再障，依然是以此为基础衍生的。IST是通过杀灭／杀伤，抑制T细胞功能，并促进残留造血功能而恢复造血。文献中汇总的可预示IST疗效指标均与免疫功能、残留造血功能，以及造血衰竭因素有关：淋巴细胞绝对值高，小PNH克隆提示存在免疫异常；网织红细胞、中性粒细胞绝对值高提示残留造血功能尚好，感染风险小；年纪轻，造血系统储备功能较好；环孢菌素（cyclosporine A，CsA）浓度迅速达到能充分抑制／调节异常免疫；染色体常提示克隆性转化风险，疗效不好。
　　因此，IST效果欠佳可能存在鉴别诊断误差，虽然是造血功能衰竭，但并不一定由T 细胞功能亢进所介导，而发生再障。造血干细胞质异常，如造血干细胞异常克隆［低增生性骨髓增生异常综合征（Hypo-myelodysplastic syndromes，Hypo-MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症］，DNA氧化修复系统异常（ Fanconi贫血，尤其症状不典型者），端粒／端粒酶异常（先天性角化异常等），常常与再障鉴别困难，对抗人胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）效果并不佳，并且存在疾病进展风险。德国早期发现儿童再障在IST后继发MDS、急性髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）很高，改为专科中心诊断，提高诊断准确率后，从1998年的23％，如今降到了3％！（Baumann J. Leuk Res, 2011,35：s1）
　　美国NIH系统观察发现部分再障存在端粒／端粒酶异常，发现端粒长度缩短者易复发 (hazard ratio = 6.25，P = 0.01)，克隆演变率高(hazard ratio = 3.45，P = 0.01)，生存率低 (hazard ratio = 2.86, P = 0.005)。那么，这部分患者是否该理出单列，便于进一步研究和治疗（及早进行HSCT）？
　　免疫相关性血细胞减少症是由于抗造血细胞自身抗体所致的一类造血功能衰竭症，此类患者对ATG的疗效亦不佳，已陆续有报道在ATG难治性再障中发现自身抗体，并使用rituximab获得了缓解。
　　二、残留造血功能与免疫抑制强度
　　IST并未引入新的造血干细胞，是原有造血系统恢复，这就需要有足够残留造血功能，并且及时阻断异常免疫，调节／修复免疫系统。因此，再障发病和IST间隔时间对疗效有影响病程迁延者，可能残留造血干细胞少，且造血微环境受到损伤，则IST效果不佳。免疫抑制强度从CsA角度看，足够浓度（谷浓度150－250ng/ul）是必要的，但ATG临床结果却提示一味强化免疫抑制并不能有较好结果。
　　美国NIH随机对照了马ATG与兔 ATG，发现马ATG 组6个月疗效 68％，而兔 ATG为37％ (P<0.001)，3年可能生存率分别为 96％、66％ (P <0.04)，不包含移植者为 94％ vs 70％ (P <0.008)。兔ATG组早期（6个月以内）死亡率也高于马ATG组(9 vs 2) 。欧洲骨髓移植工作组（EBMT）的重型再障工作组验证了此结果，有1/3病例进行了配对比较， 马ATG组与兔 ATG组的2 年生存率为86％、68％(P <0.009)；无移植生存（表明IST奏效而不必移植），马ATG组 76％也优于兔 ATG组的52％(P <0.002)。兔 ATG组1/3患者发生了致命性感染，也高于马ATG组。
　　什么原因造成了如此差距？两种ATG在清除 CD8+ 细胞毒性T细胞的作用类似，但是兔ATG杀伤CD4+ T细胞作用更强。而regulatory T 细胞是CD4+ 细胞，且造血干细胞与 CD4T细胞间存在相互作用。兔 ATG免疫抑制深，感染发生率也高。兔ATG做为 马ATG失败后的挽救治疗也是基于前者的免疫抑制强度较大，疗效在 30C77％。
　　因此，现在回过来看，当初我们在国内设计CsA于ATG后4周使用，进行序贯强化免疫抑制治疗是正确的。
　　也有研究显示马ATG与兔ATG疗效相当的报道，美国克利夫兰显示两组的1年有效率（58％vs 50％）和生存率（64％ vs 65％）没有差别；西班牙资料显示两个治疗可能组生存率均70％左右，有效率为58.5％ vs 57.8％。亚洲人群的再障发病率高于西方，韩国的结果也显示二者的1年有效率（45.7％ vs 49.1％）和5年生存率（83.5％ vs 82.7％）。日本的结果也是显示二者疗效相当。EBMT的高感染率是不是兔ATG用量偏大所致（3.75mg/kg/d,5 days）？目前我们正与日本、韩国拟开展兔ATG的2.5mg和3.75mg两个剂量的随机对照试验，希望能够回答该问题。
　　所以，免疫抑制不足固然效果不好，但是一味增强，效果也未必能好，尤其大量减少了CD4+调节性T细胞和诱发严重感染。其余寄希望于增强免疫抑制，在ATG+ CsA基础上联合第三个免疫抑制剂，如霉酚酸酯、西罗莫司亦未取得疗效的提高。alentuzumab的免疫抑制作用也强于马ATG，对于初治再障患者效果亦不佳。
　　我国目前没有马ATG，但有国产猪ATG，猪与马同属大动物，二者基因背景较相近，与兔不同。该药与兔ATG比较结果如何？值得探索。
　　三、CsA维持治疗及他克莫司替代治疗
　　口服 CsA 长期维持，缓慢减量已是共识，理由是免疫调节和免疫稳态的获得和重建是需要时间的。ATG虽然清除了大量细胞毒性T细胞，但随后持续治疗仍然必要，临床也证实ATG+CsA 效果优于单用ATG。
　　那么，CsA 持续多久？如何减量？
　　根据造血干细胞移植经验，一般免疫功能重建需要12月，再障是免疫功能亢进的疾病，ATG清除T细胞后，CsA持续免疫抑制／调节，达到免疫稳态，应该不少于这样的时间。
　　儿童再障经验显示，CsA缓慢减量(0.3C0.7mg/kg/month) 复发率仅7.6％，而快速减量者(> 0.8 mg/ kg/month)复发率达60％ (P<0.001)。因此，为了保持稳定疗效，CsA建议缓慢减量，在ATG＋CsA足量（谷浓度150－250ng/ul）使用12月后，逐渐减量，每月5－10％。美国NIH比较了CsA快减量和逐渐减量，6个月后即停用者复发率32％，而6月以后每3月减量25％，18月后减完组复发率29％，未见显著差别。但实际上，无论哪个组的复发率都是很高，这样减量方法不是能够接受的。
　　CsA在儿童患者中可以做到足量、足疗程应用与该年龄段患者脏器功能好，对药物耐受性佳有关。常见的CsA不良反应有：高血压、牙龈增生、肝内瘀胆、肾功能损伤与间质性肾炎等。以他克莫司替代CsA，在儿童重型再障患者发现缓解了牙龈增生并且不影响疗效。我们对CsA治疗轻／中型再障，出现不良反应及难治／复发患者，换用了他克莫司，维持血药浓度在6ng/ul以上，CsA无效22例换药后12例(54.54％)获血液学改善，中位起效时间8周，其中10例的CsA不良反应均改善，肾功能恢复中位时间13周，肝功能恢复中位时间6.5周，牙龈增生改善时间6周。CsA不能耐受6例换药后不良反应均改善，肾功能恢复正常的中位时间10周，牙龈增生改善中位时间6周，但是1例换用FK506后失去疗效死亡。对再障T细胞的体外研究也证实他克莫司可以有效抑制效应T细胞功能，促进免疫调节性因子释放。
　　为有效防止再障减药时的复发，单纯依赖经验减停药物并不可靠。应该借鉴如白血病中以微量残留病、基因定量技术类似手段评价化疗／移植效果，再障需要评价造血功能、免疫指标和脏器功能等，使用客观指标综合评定而确定减停免疫抑制剂。
　　四、造血生长因子
　　感染是重型再障IST的首位致死原因，而且多发生在IST第一个月中，自上世纪起G-CSF即与ATG 、CsA 联合用于再障的感染防治。但随后有怀疑G-CSF是否会增加克隆性疾病，特别是MDS/AML的风险。
　　近来最大的一个前瞻性随机对照试验表明，G-CSF 不增加克隆性疾病风险。EBMT重再工作组研究显示G-CSF虽然不影响生存率、无病生存率、死亡率、克隆性疾病发生率和复发率，但是确实可以提高中性粒细胞数量，减少IST前3个月的感染和住院时间。而且在IST30天，G-CSF反应者――中性粒细胞绝对值达到0.5 ×109/L提示患者对IST有疗效反应。
　　G-CSF与Epo在改善低危组MDS的输血依赖上有协同作用，美国NIH建议在IST效果欠佳者，联合使用G-CSF与Epo，我国再障专家共识也推荐再障患者G-CSF与Epo联用。虽然IL-11 和血小板生成素有刺激血小板生成作用，但是再障中未见有明确改善血小板输注的报道。
　　Eltrombopag
　　是一个口服的非肽类小分子化合物，是血小板生成素受体(c-MPL)类似物，能促进巨核细胞成熟和血小板释放。造血干细胞和祖细胞 膜表面均有c-MPL，重组血小板生成素在体内能使造血干／祖细胞池扩增。MPL突变引发的先天性巨核细胞缺乏性血小板减少症多最终会发生三系减少性造血功能衰竭症，也从另一方面提示 c-MPL信号通路系统与造血干／祖细胞的生存、扩增有关。 25例难治性再障使用了Eltrombopag
　　进行2期临床试验，以评价该药的疗效和不良反应，12周发现11例
　　(44.0 ％) 最少有1系造血改善，9 例(36.0 ％) 不再需要输注血小板（中位增加4.4×109/L)；6例 (24.0 ％)血红蛋白升高（中位44g/L），其中3例脱离红细胞输注；9例 (36.0 ％) 中性粒细胞的计数上升（中位1.35×109/L）；有效者骨髓中3系造血比例恢复，且未见到骨髓纤维化增高。此结果提示是否IST 联用eltrombopag，以期提高再障的疗效和长期生存率。
　　五、其他免疫抑制剂
　　Daclizumab是人源化的 IL-2 受体单抗，非重型再障临床试验显示
　　19/45 例 (42％)于3个月时起效，另有2例6个月时有反应。Alentuzumab
　　是CD52单抗，在随机对照试验中，初治重型再障疗效仅有19％，被提前关闭。但是该药对难治性再障效果却高达37％，与兔ATG组的33％相当，3年生存率略高83％ vs 60％，但无统计学差异。一般而言，药物对于难治性病例的效果不会优于初治患者，鉴于alentuzumab在自身免疫性血细胞减少中的良好疗效，是否NIH报道的这些“难治性再障”中许多是经过ATG筛选后的，由抗骨髓造血自身抗体介导的IRP，因此alentuzumab对此类难治性患者效果较好？另外，alentuzumab的免疫抑制作用也强于马ATG，是否同兔ATG一样，对于初治再障免疫抑制不必太强；而马ATG筛选后，难治性再障则需要较强的免疫抑制？
　　美国约翰霍普金斯医院使用环磷酰胺50 mg/kg/day 静脉用 5 days，用于初治SAA患者，10年总生存率可达88％，反应率71％以及无事件生存率58％；用于难治性SAA患者，10年总生存率亦可至62％，反应率48％以及无事件生存率27％。但是，美国NIH未能重复相应的结果，且由于严重骨髓抑制，死亡率高，住院时间长，输血量大，被迫终止。
　　近来，NIH再一次尝试了减低剂量的环磷酰胺，使用的中剂量环磷酰胺联合CsA治疗方案（环磷酰胺 30mg/kg/d×4d，总量120mg）,
　　CsA用小剂量，浓度100－200mg/L，再进行了研究，以评价环磷酰胺安全性与有效性。研究对象为初发重型再障，临床血液评价终点是6个月有效率（即治疗6个月时血象恢复在重型再植标准之上），希望缓解率能达到30％以上。鉴于之前NIH使用环磷酰胺出现严重感染，预防性使用了伏立康唑、环丙沙星、复方新诺明。
　　2010年10月至2012年4月，共入组22例重型再障患者。环磷酰胺的毒性虽然在研究者预料中，但强度之大仍是意料之外――无论治疗前中性粒细胞数值多少，治疗后普遍达到了0。5例患者由于感染无法控制，而不得不输注粒细胞。试验组迄今已5例死亡，均由感染所致。治疗前10例患者ANC>500/ul，但是其中5例在治疗后6个月仍然处于严重的粒细胞缺乏，亟待进行挽救治疗。1例出现肺毛霉菌病，需要频繁输注粒细胞。
　　共4例完全缓解，5例部分缓解，有效率9／22（40.9％）。在相对不长的随访中，4例出现了细胞遗传学异常：1例单体7，1例20q-，1例15三体，1例17q-。
　　作者总结虽然环磷酰胺（120mg/kg）+CsA对部分重型再障有效，但即使强有力的预防治疗和支持治疗下，仍出现了严重的毒性反应。此方案使得患者住院时间延长，频繁发生细菌和真菌感染。血液学复发和克隆转化也高于预期。鉴于环磷酰胺高毒性，且并未降低复发率和克隆转化，患者不能获益，NIH数据及安全监察委员会终止了此临床试验。
　　欧洲目前不建议使用环磷酰胺治疗再障。
　　六、展望
　　虽然已趋同认为再障是T细胞功能亢进所致的造血功能衰竭症，但是实际临床中一些其他因素所致的造血功能衰竭症依然尚未能完全从再障群体中鉴别出来，需要我们重视并加以区别处理。除了常规关注的MDS、PNH、骨髓纤维化等，MPL、TERC和 TERT 基因突变，Faconi贫血（尤其不典型者），先天性角化不良，大颗粒淋巴细胞白血病等应置于再障的鉴别诊断检查之中。这样再障的病理机制研究和IST才会有更好的结果。
　　IST治疗，尤其是ATG+ CsA强化免疫抑制的群体和时间是否前移至中型再障进行？暴发型再障治疗如何选择？这两类亚群如何界定？IST与新型造血刺激剂的联合应用等新问题都有待我们进一步探索。