摘要

　　目的

　　探研肝癌肝外动脉供血的特殊规律及可能形成机制，旨在提高介入治疗的有效性。

　　方法

　　选择516例肝癌介入栓塞前常规腹腔动脉和肠系膜上动脉造影的病例，对癌灶临近膈肌的121例加作选择性膈下、右肾上腺、右肋间或双侧内乳动脉造影，分析肝癌肝外动脉供血特征。

　　例肝外动脉供血来源于膈下及右肾上腺动脉68例(34.7％)，胃十二指肠及网膜动脉51例(26.0％ ) ,胃左动脉42例(21.4％)，胰十二指肠动脉弓24例(12.2％ )，结肠右动脉2例(1.0％)，内乳动脉供血5例(2.6％)，肋间动脉供血3例(1.5％)以及胰背动脉供血1例(0.5％)。58例为栓塞或外科肝动脉结扎后肝动脉闭塞所致的肝外侧枝循环(29.6％ )，其余为原发性肝外动脉供血。肝外动脉供血与癌灶的原发部位和大小密切相关，统计表明，右膈下或肾上腺动脉主要供养VII , VIII段肝癌，胃十二指肠及网膜动脉主要供养IV，V，VI段癌灶，左膈下或胃左动脉主要供养II ,III、IV段肝癌等。肝外供血支的插管成功率为92.7 ％(182例)。

　　结论

　　熟悉肝癌肝外动脉供血的特点并掌握其规律对临床准确、彻底阻断肝癌多动脉供血，提高肝癌患者的介入治疗生存率具有重要意义。

　　关键词

　　肝外侧枝供血 肝癌 栓塞 治疗策略

　　对不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者行肝动脉栓塞(hepatic artery embolization，HAE)是目前公认的首选疗法。但在临床治疗中，肝癌除了正常和变异的肝动脉供血之外，还常常存在异常的肝外血供，在介入治疗时，若处理不当，往往导致肿瘤栓塞治疗不彻底而难以收到较好的疗效。因此，认识并探讨肝癌的肝外血供，无疑有助于指导治疗。本文对我院近17年来介入治疗中发现具有肝外血供的196例原发性肝癌病例进行研究，旨在探研肝癌肝外动脉供血的特殊规律及可能形成机制，希冀进一步提高其介入治疗的有效性。

　　1、材料与方法

　　1.1临床资料 回顾性分析1992年1月~2009年1月临床资料完整、造影图像清晰的516例肝癌患者HAE术的数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查结果。其中男455例，女61例，年龄24~86岁。均经临床实验室检查、影像学检查和/或病理学检查确诊为原发性肝癌。

　　1.2造影方法 所有516例肝癌患者，均在局麻下、采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管行DSA检查。每例常规行腹腔干造影和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA) 造影。对癌灶临近膈肌的121例加作选择性膈下、右肾上腺、右肋间或双侧内乳动脉造影等，以全面评估肿瘤血供。使用机器为德国Siemens 公司的专用血管造影机。

　　1.3分析方法 由3名主治医师以上的介入放射专业医师观察入选病例，以判定是否存在变异肝动脉及肝癌的非肝动脉供血。通过分析肝癌肝外动脉供血特征，分别将相关信息进行记录汇总，统计其发生率。

　　2、结果

　　2.1 肝外动脉供血发生率 516例肝癌患者，196例存在肝外动脉供血，占38.0％。

　　2.2肝外动脉供血构成比 196例肝外动脉供血患者中，源自膈下及右肾上腺动脉者68例(34.7％)，胃十二指肠及网膜动脉者51例(26.0％ ) ，胃左动脉者42例(21.4％)，胰十二指肠动脉弓23例(11.7％ )，结肠右动脉2例(1.0％)，内乳动脉供血5例(2.6％)，肋间动脉供血3例(1.5％)以及胰背动脉和SMA对系膜吻合动脉网供血各1例(0.5％)。图4为196例肝外动脉供血构成比。

　　2.3 肝外供血成因 58例为栓塞(51例)或外科肝动脉结扎后(7例)肝动脉闭塞所致的肝外侧枝循环(29.6％ )，其余138例为原发性肝外动脉供血，占70.4％。肝外动脉供血与癌灶的原发部位和大小密切相关，肝外供血支的插管成功率为92.7 ％(182例)。

　　2.4 肝外供血与HAE关系

　　2.4.1 肝动脉通畅肝外侧支供血 共138例(70.4 )，第1次HAE时发现67例(48.6％ )，第2次及其后发现71条(51.4％)，P>0.05。

　　2.4.2 肝动脉闭塞或狭窄肝外动脉侧支 发现供血51例，占26.0％，第1次HAE时发现3例(5.9％ )，而第2次及其后发现48例(94.1％ )，两组间比较P<0.01。

　　2.5 肝外供血的来源与肿块发生部位 肝外动脉供血与癌灶的原发部位和大小密切相关，均遵循就近的原则：右膈下或肾上腺动脉主要供养VII , VIII段肝癌，胃十二指肠及网膜动脉主要供养IV，V，VI段癌灶，左膈下或胃左动脉主要供养II ,III、IV段肝癌等。

　　3 、讨论

　　3.1肝外血供的分类

　　临床实践中，肝癌的肝外动脉供血按其发生机制其分为三大类型较为合理：

　　3.1.1 正常肝动脉变异 即替代肝动脉如右肝动脉起自肠系膜上动脉、右肝动脉源于腹腔干和肝左动脉发自胃左动脉等。

　　3.1.2 寄生性供血 与HAE术次数及肝动脉通畅情况无关就是说这些肝外供血，在正常的肝动脉情况下即已经存在，比如右膈下动脉、肾上腺动脉等。因此在首次HAE时造影就能发现。

　　3.1.3 肝外侧支循环供血 因肝动脉狭窄或闭塞引起肝外侧支循环开放。如胃十二指肠及网膜动脉、胰十二指肠动脉弓、结肠右动脉、内乳动脉和肋间动脉等皆归于此类。

　　3.2 肝癌的肝外动脉供血机制及其基本规律探讨

　　3.2.1 肝动脉变异 肝外血供的变异性供血主要是先天性、发育上的原因，与肿块位置、大小及栓塞次数均无明显关系。

　　3.2.2 肝外供血与肝脏固有动脉通畅度的关系

　　本研究发现，右膈下和肾上腺动脉(34.7％)与胃十二指肠动脉和网膜动脉侧支(26.0％ )两种情况，经统计检验显示P<0.05。因此，提示这两种类型的肝外供血与肝动脉通畅与否有明确关系，即右膈下和肾上腺动脉供血者，大多是肝动脉通畅时就已经参与了肿瘤的部分供血;相比较而言，胃十二指肠动脉和网膜动脉侧支参与供血者则是肝动脉狭窄或闭塞后经过一段时间后形成。

　　3.2.3 肝癌肝外动脉供血规律

　　本研究结果显示：肝癌的寄生性供血抑或肝外侧支循环供血均与癌灶的发生部位相关性最为密切。总的呈现几率是肿块若位于肝脏的边缘区域，如邻近前、后腹壁(肝裸区)、右肾或肾上腺或右侧膈顶、肿块较大、栓塞次数较多则出现肝外供血较多;反之，肿块位于肝实质内远离肝脏的边缘区域、肿块较小、栓塞次数较少则出现肝外供血的可能性就较少。

　　3.2.4 肝癌肝外动脉供血的可能机制

　　一般认为位于肝右外叶的肝肿瘤可通过右三角韧带、右冠状韧带从右膈下动脉获得血供。大网膜为腹腔内游离组织，肝下部肿瘤、尤其是向腹腔突出时，大网膜极易与之粘连，从而获得网膜系统的血供。而肝裸区与右肾后间隙相通，故肿瘤可通过裸区向肾后间隙生长，因此右肝肿瘤可通过该间隙或直接侵袭而获得右肾系统的血供，其血供可来自肾上腺或肾包膜动脉。

　　左肝的肿瘤可以通过左三角韧带、左冠状韧带获得左膈下动脉的血供。左肝动脉与胃左动脉间存在许多吻合支，左肝肿瘤也可通过小网膜囊或直接侵犯而获得胃部血供。此外多次HAE后肝总动脉闭塞，肝癌还可从肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉弓，结肠右中动脉，甚至从性腺动脉等获得血液供应。

　　3. 3 肝癌肝外动脉供血的介入治疗对策

　　3.3.1 寻觅策略 肝癌的动脉供血绝大部分是发自腹腔动脉和肠系膜上动脉，因此应常规行肠系膜上动脉和腹腔动脉造影，且导管不宜插入过深，宜在开口部行DSA，以免遗漏近侧起源的供血支，影响介入治疗疗效。

　　在行DSA过程中，若发现实质期肿瘤显影不完全，或栓塞后显示肿瘤内碘油沉积呈偏心性缺损，或与CT图像比较有明显的肿瘤染色缺损区，或与以往造影病灶比较有较大的缺损以及肿瘤巨大或肿瘤外侵时，均提示可能存在肝外动脉供血。宜按照上述出现频度多方寻找其供血支，分别行介入处置。

　　3.3.2具体寻找方法 当肿瘤位于右叶后上时，应常规做右膈动脉造影;肿瘤位于右下后时，应加做右肾动脉造影。肿瘤巨大并位于右叶中下时，须做胃十二指肠动脉、网膜动脉、胰十二指肠动脉、结肠右动脉造影;肿瘤位于左叶时，应做胃左动脉和左膈动脉造影。若上述的动脉寻找后，仍未找到则可以行主动脉造影，或寻找左右胸廓内动脉等少见的肝外动脉血供支。如通过以上方法仍无法找到肝外责任动脉，可利用当代多排螺旋CT(MSCT)血管成像技术作上中腹CTA，事先提供肝外责任动脉的起源、开口方位等多元信息，以提供插管指导。

　　3.3.3 防范肝动脉狭窄和闭塞 肝癌肝外动脉供血形成原因较多，而肝动脉狭窄闭塞是一个十分重要的原因。一旦发生肝总或肝固有动脉闭塞，极易形成肝外动脉侧支循环供血，无疑则给后续的有效介入治疗造成相当困难。

　　因此，在插管时应动作轻柔，避免近侧肝动脉和一级分支内膜受损，同时应做超选择肿瘤供血支栓塞，以减少化学和机械性损伤引起血管闭塞而导致肝外动脉供血的发生。若使用常规导管技术插管失败者，可选用微导管。因其对血管的机械刺激小，可有效防止血管内膜损伤。有多支供血支者，应分别超选择插管进行HAE。

　　当因肝动脉过于蜿蜒扭曲或严重成角造成插管困难时，可暂不栓塞或在近端主干动脉进行单纯化疗灌注或行胃十二指扬动脉弹簧圈保护性栓塞下作HAE。同时术后还可联合无水酒精注射、微波或射频消融等非血管性介入方法进行综合治疗以提高疗效。

　　在外科手术病人，应坚决摈弃肝动脉结扎的术式，这和上述介入防范肝动脉狭窄和闭塞一样，对减少肝外动脉侧枝循环供血同样至关重要。通过以上措施可有效防范肝动脉闭塞、从而增加血管内肝动脉介入治疗的潜能，以提高此类患者的临床疗效和长期生存率。