腰椎滑脱

　　简介：

　　脊柱滑脱是引起儿童和成人产生结构性腰痛的最常见原因。脊柱滑脱分为发育性(先天性)、峡部裂性(应力骨折)、退变性、创伤性、病理性五种分类。儿童或成人的腰椎滑脱最常见的原因是腰椎狭部的缺损或应力骨折。腰椎狭部是腰椎椎体的一部分，位于两节腰椎的上下关节突之间(图1)。狭部的缺损可让椎体向前方移位或滑动，这就产生了滑脱(图2)。

　　滑动常是双侧同时发生，导致了机械结构上的不稳定。腰椎滑脱根据滑移的程度通常分为5度，I度：滑移0-25％，II度：滑移25-50％，III度：滑移50-75％，IV度：滑移75-100％，V度：大于100％的滑移。大约有85％-90％的患者滑脱发生于腰5节段。江苏省中医院骨伤科杨挺

　　图1

　　图2

　　许多有滑脱的人没有症状，也就不知道他们目前的疾病状态。正常人群中5-6％的人是这种情况，但是这些人中有10-15％的人会逐渐出现症状。

　　是什么引起了脊柱滑脱?

　　尽管已经确认了一些特定的风险因素，但引起脊柱滑脱的确切原因还不知道。例如，在一些需要反复或持续性过度伸屈腰部的运动中，脊柱滑脱患者较常见。这些运动包括体操、跳水、摔跤、举重、橄榄球前锋(图3)。据验证，重复性损伤导致狭部薄弱，逐渐形成滑脱。

　　另一种理论是基因在形成狭部缺损以及滑脱过程中起着重要的作用。一些民族，如因纽特爱斯基摩人有非常高的腰椎滑脱发病率(约40％)，提示是基因的影响。

　　如何诊断腰椎滑脱

　　要诊断腰椎滑脱需基于症状、体格检查、脊柱的X线片。腰椎的正位像、侧位像、斜位像是评估脊柱滑脱的基本影像学资料(图4A、4B)，另外，骨扫描、CT以及磁共振扫描也需用来评价滑脱的情况。骨扫描主要是用于鉴别是急性的损伤还是慢性损伤的手段。

　　体格检查中最常见的发现是腰痛和腰椎过伸时疼痛(图4)，另一个是N绳肌紧张。大多数患者不会有神经症状或下肢牵涉痛，但是也可能因神经受刺激会有放射痛现象，这种情况多见于高度滑脱的患者中(III,IV,V度)。

　　图4A：

　　II-III度腰5骶1滑脱 图4B：

　　腰椎过伸位体检

　　脊柱滑脱如何治疗?

　　腰椎滑脱治疗首先开始的治疗措施是保守治疗，其目的是减轻疼痛、利于康复。保守治疗措施包括活动方式的改变(从运动到休息)，支具固定(图6)，物理治疗以提高腰部的柔韧性和力量。非甾类抗炎药物(布洛芬)也常用于缓解疼痛，减轻炎症反应。要知道，保守治疗的疗效是基于患者的症状程度的。

　　对于急性疼痛者，抗前屈支具和理疗需持续6-12周。如果患者在保守治疗过程中已不感到疼痛，通过持续佩戴支具，就能逐步地恢复其能耐受的运动、活动。建议患者应避免反复型过伸运动。非手术治疗能成功地缓解80-85％的儿童以及急性疼痛的成人患者。

　　如果患者有持续性疼痛症状，上述的保守治疗措施可一直进行。在脊柱的狭部进行封闭治疗可作为缓解疼痛、炎症的治疗措施之一。

　　图5A：

　　CT三维扫描重建L5峡部裂 图5B：

　　MRI扫描显示腰5骶1 IV度滑脱

　　如果在进行保守治疗后仍持续疼痛，建议进行手术治疗。手术治疗也包括哪些是严重滑脱的儿童患者(III度或以上滑脱)。手术可防止进一步的椎体滑移以及长期疼痛。有许多不同的手术方法治疗腰椎滑脱。直接修复术和/或后路腰椎固定植骨融合术是长期慢性疼痛和/或严重滑脱患者的经常使用的术式。

　　图7：Boston支具(抗前屈支具)

　　需记住的要点：

　　• 滑脱是成人、运动员导致腰痛的常见原因

　　• N绳肌紧张常伴随滑脱出现

　　• 常规保守治疗包括活动方式的改变、休息、使用腰部支具、理疗、止痛药、注射等来缓解疼痛

　　• 腰椎滑脱的治疗是针对症状的治疗(没有疼痛=无需治疗{除非是有严重滑脱者})

　　• 如果保守治疗不能改善症状，有数种手术方式选择。最常见的手术方式是直接修复缺损和后路腰椎固定植骨融合术

　　图8A：直接腰5狭部裂修复术

　　图8B：腰4-5后路固定植骨融合术