病史摘要

　　患者男性，29岁，因“肾移植术后11月，SCr逐渐升高1月余”于2007-05-24日入院。

　　现病史：患者于2006-06-23日在我院行同种异体尸肾移植术，手术过程顺利，术后最初服用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+泼尼松三联免疫抑制，术后移植肾功能恢复顺利，3天内SCr降至104.3μmol/L，术后十天改为他克莫司(FK506)+ MMF+泼尼松三联免疫抑制治疗，术后15天患者行常规移植肾活检未见急性排斥征象。出院前患者药物浓度偏高，FK506浓度为10～12ng/ml，霉酚酸(mycophenolic acid，MPA)浓度(MPA AUC0~12)为70 mg.h/L，于2006-07-15日出院。

　　出院后患者一直在肾移植专病门诊定期随诊，根据药物浓度来调整剂量， FK506血药浓度维持在5.9~7.62ng/ml之间，MPA AUC0~12在39.0～73.9 mg.h/L之间， SCr在88.4 μmol/L左右，2006年9月初SCr缓慢升至114.9~123.8 μmol/L，不伴有发热和尿量减少，无移植肾疼痛，继续在门诊随访。2006年10月因肺部细菌感染曾在我院住院治疗，住院期间予以“左旋氧氟沙星”、“赛美维”等药物治疗后治愈。出院后继续在专病门诊随访，SCr稳定在123.8 μmol/L 左右。2007年1月份在我科行移植肾常规肾活检，活检过程顺利，移植病理示：小管炎和间质浸润，当时考虑仍然存在免疫抑制不足，遂加用雷公藤 60mg/d治疗，予以出院，门诊随诊。出院时查肌酐为127.3 μmol/L，无发热及其它不适。

　　患者加用雷公藤之后FK506浓度较前升高，最高为10.6 ng/ml，SCr波动于123.8 ~141.4 μmol/L之间。
2007-05-24日患者SCr升至163.5 μmol/L，FK506浓度偏高，为10.8ng/ml，自觉嘴唇麻木感。当时SCr升高疑为FK506肾毒性所致，为进一步诊治于2007-05-24再次收入我科。

　　肾活检病理

　　前一次常规移植肾活检 (术后201天 2007-01-10)：光镜 

  肾间质突出表现为较多浸润细胞多灶性聚集，以单个核细胞和浆细胞为主，其周小管多见小管炎。多灶性小管基膜增厚、萎缩，少量蛋白管型。散在肾小管上皮细胞刷状缘脱落、扁平。动脉内皮细胞肿胀、增生，内膜增厚，管腔狭窄，多处小动脉透明变性。17个体积增大的肾小球中1个废弃，余小球系膜区轻度增宽，脏层上皮细胞肿胀，节段袢内皮细胞成对，球内浸润细胞2-4个/球，见中性粒细胞。囊壁增厚、分层伴壁层上皮细胞增生。

　　免疫荧光：肾小球6个，冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q，C4d均阴性

　　免疫组化：BK病毒T抗原染色阴性

　　此次住院移植肾活检(术后345天， 2007-06-04)：光镜： 

　　多灶性肾小管萎缩、基膜增厚,部分小管代偿性肥大,小管腔内蛋白管型和脱落的上皮细胞,偶见嗜碱物。数处肾小管上皮细胞包涵体,有的分布在小管腔内。间质弥漫浸润细胞多灶性聚集,以单个核和浆细胞为主,灶性小管炎。间质亦见多灶性聚集的包涵体。间质纤维化++。小动脉内皮细胞肿胀,多处节段渗出。小动脉纤维素样变性。22个肾小球中2个废弃,余小球系膜区轻度增宽,节段袢内皮细胞成对,袢开放尚好。球囊壁增厚、分层。

　　免疫荧光：肾小球13个，冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、C4d均阴性，

　　免疫组化：BK病毒T抗原染色阳性。

　　诊断： BK病毒肾病(BK virus Nephropathy，BKVN)。

　　治疗和转归：根据患者临床表现和病理结果分析，诊断考虑为BKVN，治疗上首先调低FK506和MMF的剂量，予以出院，门诊随诊。门诊复查FK506浓度控制在4～6ng/ml, MMF剂量为0.75g/d，但是患者MPA AUC仍然在 59 mg.h/L，SCr未见下降， 6月26日起，停用MMF，改为FK506+来氟米特+Pred三联免疫抑制方案，来氟米特使用方法：最初五天100mg/d，顿服，之后50mg/d。FK506浓度控制在4～6ng/ml。