我科近期收治一名重症胰腺炎术后反复剧烈腹痛20余天自外院转入的中年女性患者，经过积极处理患者腹痛很快好转，一周后在停用镇静、镇痛药物的情况下腹痛完全消失，取得良好的治疗效果，也引发了笔者对于我国急性胰腺炎治疗模式的一点思考。

　　1.重症胰腺炎腹痛的病因与处理

　　重症急性胰腺炎患者发病早期腹痛剧烈，多为刀割样剧痛，病情诊断明确后可给予杜冷丁等阿片类药物止痛。这些危重患者如经积极抗休克、手术、多脏器功能支持治疗后病情好转，胰腺炎所致的疼痛大都完全缓解。除了穿刺放置引流管早期引起的疼痛之外，如再次出现腹痛多意味着病情加重或出现新的问题，如急性胃粘膜病变、胰腺继发性出血坏死、肠系膜动脉血栓栓塞、消化道穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。该患者病情缓解后出现长时间的剧烈疼痛较为少见。

　　疼痛问诊的几大要素非常重要：疼痛出现的时间、持续时间、发作频次、缓解或加剧的因素、伴随症状或体征等都是我们应该详细了解的临床资料。在本例患者疼痛发作的过程中，上述某个或某些要素被忽略了，关键时刻详细情形的忽略是事后回想所无法弥补的，也就造就了疼痛病因分析的困难重重。

　　患者转至我院后经过仔细查体、追问病史及初步治疗反馈的情况分析，我们认为腹部切口炎症、减张线的牵拉和镇痛药心理依赖是该病人腹痛持续发作的主要原因。腹部切口化脓处我们使用小号的黎氏双套管进行持续吸引，局部炎症很快得到缓解。拆除减张线，减轻局部刺激，并使用腹带包扎保护切口;对于镇痛药物依赖我们采用了药物和心理治疗，并对腹腔残余脓腔进行了妥善引流和冲洗，通过上述几方面的处理病人腹痛症状很快好转，并在一周后完全消失。

　　2. 传统ICU面临的挑战

　　传统的综合性或专科性ICU在病人管理模式上存在缺陷，以SICU为例，外科医师与ICU医生的衔接机制不畅，在病人管理上存在“真空区”。该患者早期疼痛发作时并没有引起ICU医生的注意，镇静、镇痛的实施对于ICU医生而言如家常便饭一般，暂时性、安慰性的处理对于ICU的医生和护士来说是非常简单而乐意的事。至于疼痛病因的分析则很容易被推到外科医生的头上，是不是手术中存在什么问题?还是术后存在什么新的需要外科干预的问题?粗糙的查体，过度依赖的影像学检查可能就会接踵而至。自认为手术做的很漂亮的外科医生则认为解决疼痛理所当然的是ICU医生的职责和技术强项，影像学检查也没有发现缺血、肠扭转、肠梗阻等常见的、和疼痛有关的术后并发症。病人仍然在大叫不止，于是越来越多的芬太尼、杜冷丁等容易成瘾的镇痛药被接连不断的输入病人体内。以至于没有医生说的清楚病人初始疼痛发作的确切时间、当时的查体情况以及病人20多天里的疼痛到底具有怎样的特点。工作职责不完全统一，工作模式上存在时间和空间上的割裂，思想认识和责任承担上存在一定的相互依赖，造成了对新问题缺乏深入分析和有效处理的思想上的“真空区”。

　　黎介寿院士在SICU查房谈到本例病人疼痛的问题时给我们讲了一个小故事：大概十多年前他曾经会诊过的一个病人，某医院ICU一名开腹探查术后病人呼吸机条件很差，先后邀请了国内几位著名的ICU专家会诊调整呼吸机，效果均不佳。邀请到黎院士会诊时，黎院士注意到病人存在严重的腹腔高压，膈肌上抬压迫胸腔，遂床边拆除了腹部切口缝线，开放腹腔，很快病人呼吸机各项参数就恢复了正常......ICU与专科医生相融合的必要性可见一斑!

　　3. ICU专科化与胰腺炎治疗模式

　　在中华医学会重症医学分会前主任委员刘大为、邱海波教授的倡导下，国内许多重症医学专家纷纷就我国目前ICU的管理模式进行了新的探索，ICU“专科化”成为我国ICU发展的新趋势。ICU专科化与既往ICU成立之初的专科ICU有着质的差别。ICU成立之初的专科ICU是各科室组建ICU的初始阶段，大多被用来当作专科相对危重患者以及术后患者的过渡病床，有些医院的某些ICU甚至“挂羊头卖狗肉”，把ICU当作普通病房使用，ICU先进的监测手段根本无从施展拳脚，ICU的功能被大大弱化，造成了医疗资源的浪费。ICU专科化则是指初始ICU经过多年的经验积累和科学发展到一定阶段，为满足日益增加的专科危重患者救治的临床需求而推动产生的新的管理模式，它具有更高的专业素养和更强的ICU功能，对专科ICU
医生的培养也提出了更高的要求。

　　专科医生与ICU的无缝衔接是ICU专科化发展的主要目的之一，也是促进ICU走向成熟和完善的必由之路。还记得前段时间医院迎接全国三甲医院评审活动时整个医院每个人都被动员了起来，忙的热火朝天，一位科主任曾经说过让我印象非常深刻的一句话“大家都忙，谁都想把自己该做的事尽快忙完”。医院的超负荷运转与医生的超负荷工作在很多医院，尤其是大型医院长期存在，饶是再认真负责的医生也更多的停留在把自己职责范围内的工作认真完成的层面上，已相当不容易，并非大家不乐于助人，而是肩上的担子的确太重。在这种情况之下，专科医生与ICU医生“两套班子”的存在直接导致了在某一领域里对危重病人的“半脱离”状态。专科医生和ICU医生在他们各自的领域里都发挥了自己最擅长的专科技术，两者会有各自的治疗方案，但病人始终只有一个，两种方案之间可能存在矛盾，存在真空。部分矛盾可以协商解决，部分矛盾则持续对立，真空的出现无法通过双方的共同努力来弥补。我们面对的是随时可能失去而永远无法挽回的宝贵的生命，任何一方的推诿或冒进都可能带来灾难性的后果。把传统意义上的专科医生专科用重症医学的理论武装起来，从而让对专科治疗和危重处置都有了夯实的理论和实践基础的专科ICU医生，在面对治疗上存在种种矛盾的危重患者的时候，可以在最关键和最艰难的时间里做出最慎重、最全面、最科学和最负责任的治疗决策。

　　4. 重症急性胰腺炎的救治需要“一条龙服务”

　　纵观国内知名医院、科室的成功之处，从某一侧面而言，在于“三包”―即对病人的全面负责。敢于“三包”体现的是实力，是一种责任，是一种担当。没有超群的综合实力和完善的组织管理体系做不到对病人的全面负责，没有敢于担当的态度就没有临床实践的进步。ICU医生也好，专科医生也好，都应该具备敢于“三包”的积极心态，ICU专科化则更加有助于实现医生对病人的全面负责，更加有利于专科技能与重症医学的有机结合，是推动时下重症医学向前发展的强大动力。

　　南京军区总医院全军普通外科研究所胰腺炎治疗中心在黎介寿院士、李维勤教授的带领下，在国内率先提出以ICU为中心、多学科协作、多管齐下、综合治疗重症急性胰腺炎，将重症医学与专科治疗有机融合在一起，经过10余年的不断探索和实践，先后采用了早期器官功能支持、高通量CRRT、早期肠内营养、早期区域灌注、腹腔坏死组织的阶梯式引流等手段，将重症急性胰腺炎的病死率降到了5％以下，对重症急性胰腺炎这一极其危重疾病的治疗取得了重大进步。南京军区总医院全军普通外科研究所胰腺炎治疗中心由医院本部的外科监护病房、过渡病房和汤山的慢危重治疗中心组成，三者在组织上紧密相连，功能上相互补充，三个功能区特色鲜明，病人周转有序，从而使得全国各地转诊我院的胰腺炎病人在我中心就诊期间，可以获得一整套无缝衔接的特色诊疗措施。

　　正是在黎院士“内外兼修”理念的指导下，同时也得益于这个国内著名医患网络沟通交流平台的帮助，我们的胰腺炎治疗中心团队集内科综合治疗、外科手术、危重管理、慢危重状态康复治疗以及出院后康复指导于一身，堪称专科医生与ICU无缝衔接的典范。衷心期待在广大重症医学科、消化科和普通外科同仁的共同努力下，我国胰腺炎救治疗模式可以日趋完善，不断降低重症急性胰腺炎的致死、致残率。

　　一点思考，水平和高度所限，难免谬误，欢迎广大同仁互相探讨，批评指正!