【摘要】　目的　观察CT引导下腹腔神经丛阻滞术对胰腺癌合并重度腹痛的镇痛效果及不良反应。方法　40例伴重度腹痛的胰腺癌患者应用随机数字表随机分为两组, A组(药物治疗组)20例，口服硫酸吗啡缓释片治疗，10mg po Bid, 根据镇痛效果逐步调整剂量至30mg po Bid。B组(介入治疗组)20例, 在CT引导下经背侧入路经皮穿刺腹腔神经丛,注射无水乙醇15ml～20ml损毁治疗。两组病例治疗后评价疼痛缓解度和不良反应。疼痛缓解度为：完全缓解(CR)、明显缓解（PR）、轻度缓解（MR）、无效（NR）、明显缓解率（CR+PR）/20。采用非参数值和检验比较A、B两组间的疼痛缓解度，χ2检验比较明显缓解率。结果　疼痛缓解度A组 CR1例，PR11例，MR5例，NR3例；B组 CR17例；PR2例，MR1例；无NR病例。B组疗效优于A组，差异有统计学意义（Z=-4.753, P<0.01）。明显缓解率B组95%高于A组60%，差异有统计学意义（P=0.02, Fisher’s Exact Test）。结论 CT引导下腹腔神经丛阻滞术治疗胰腺癌合并重度腹痛疗效确切,安全性高。河南省肿瘤医院放射介入科郑琳

【关键词】　介入性; 疼痛; 腹腔神经节;无水乙醇

对中晚期胰腺癌患者来说,顽固性癌痛成了后期治疗的主要内容。临床有三级止痛方法,效果往往并不满意。研究表明作为人体内最大交感神经丛的腹腔神经丛在重症癌痛中扮演重要角色,腹腔神经丛阻滞( neurolytic coeliac plexus block, NCPB)作为缓解上腹晚期癌性疼痛的方法已应用于临床[1]。为了观察NCPB的疗效,作者对20例伴重度上腹疼痛的胰腺癌患者进行NCPB治疗,并设口服硫酸吗啡缓释片作为对照组，评估疗效。现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料 本科2007.9～2010.9收治的胰腺癌并上腹重度疼痛40例患者, 疼痛分级采用VRS疼痛程度分级法[2]。应用随机数字表随机分为两组，A组(药物治疗组)和B组(介入治疗组)各20例。两组患者一般资料（性别、年龄、VRS分级）比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前常规检查血常规和凝血功能。全部治疗均经患者或其代理人同意并签署知情同意书。

    1.2 方法 A组 口服硫酸吗啡缓释片治疗：10mg po Bid, 根据镇痛效果逐步调整剂量至30mg po Bid，并持续治疗。B组 行NCPB治疗：患者取俯卧位，在T12～L1 进行横断扫描，层厚、层距均为5mm。根据CT定位线做体表标记,采取双针会师法,在CT显示屏模拟穿刺点、进针路线、进针方向和深度,模拟穿刺针在肾脏和T12或者L1 锥体之间穿刺到腹主动脉侧前方。然后用2％利多卡因局部麻醉，用21G 长穿刺针按预设参数穿刺。CT 扫描证实穿刺针尖到达腹主动脉侧前方、腹腔动脉或肠系膜上动脉根部,并抽吸无回血, 遂注射2%利多卡因和碘比醇各2mL的混合液 ,观察弥散情况,如果造影剂在主动脉周围弥散满意,注射无水酒精15 ml～20ml。术后患者俯卧1～2 h,然后平卧12 h,监测血压,给予适量补液,避免突然直立。

    1.3 疗效评价标准 采用VRS疼痛程度分级法, 0级,无痛; 1级(轻度)虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰；2级(中度)疼痛明显,不能忍受,要求服止痛剂,睡眠受到干扰；3级(重度)疼痛剧烈,需要止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。疼痛缓解度( PAR)：①完全缓解(CR)：治疗后疼痛消失；②明显缓解（PR）：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；③轻度缓解（MR）：疼痛较区减轻，但仍明显，睡眠受干扰；④无效（NR）:与治疗前相比无减轻[3]。

     1.4 统计分析  采用SPSS15.0统计软件包进行统计分析，采用非参数值和检验比较A、B两组间的疼痛缓解度，χ2检验比较明显缓解率， P<0.05为差异有统计学意义。

     2.结果

     2.1 疗效评价, 治疗后4周评价；A组 CR1例占5%；PR11例，占55%，MR5例，占25%；NR3例，占15%； B组 CR17例占85%；PR2例，占10%，MR1例，占5%；无NR病例。非参数秩和检验B组疼痛缓解度优于A组，差异有统计学意义（Z=-4.753, P<0.01）。明显缓解率（CR+PR）/30A组60%低于B组95%，差异有统计学意义（P=0.02, Fisher’s Exact Test）。

表1   A、B两组疼痛缓解度的比较（例）

组别

例数

完全缓解CR

明显缓解PR

轻度缓解MR

无效NR

 A组

20

1

11

5

3

 B组

20

17

2

1

0

注：经非参数秩和检验B组疼痛缓解度优于A组，差异有统计学意义（Z=-4.753, P<0.01）。

表3   A、B两组明显缓解率的比较（例）

组别

例数

CR+PR（例）

MR+NR（例）

合计（例）

明显缓解率(%)

 A组

20

12

8

20

60

 B组

20

19

1

20

95

 合计

40

31

9

40

77.5

注：B组明显缓解率高于A组，差异有统计学意义（P=0.02, Fisher’s Exact Test）。。

     2.2 不良反应  A组不良反应表现为: 恶心呕吐8例(40% ) , 便秘18例(90% ) , 嗜睡幻觉3例(15% ) ,排尿困难1例(5% ) ,无呼吸抑制病例。B组不良反应表现为5例( 25% )患者出现腹痛、腹泻，注射阿托品2～3 d症状缓解。3例( 15% )交感神经阻滞后患者出现低血压，经过静脉或口服补充足量的液体好转。

     3.讨论

     世界卫生组织疼痛与姑息治疗中心指出, 对于中、重度癌性疼痛首选药物是口服吗啡,而吗啡为阿片受体激动剂,通过诱导内源性内啡呔和脑啡呔起作用,是一种中枢性镇痛药,可治疗各种疼痛,同时有明显的镇静作用,在除疼痛的同时对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻,从而使疼痛易于耐受[4 ]。

虽然吗啡缓释片可对胰腺癌所致重度腹痛起一定的控制作用，但部分患者出现不可耐受的不良反应(如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制),导致患者不能耐受和坚持治疗。原因为硫酸吗啡缓释片增加由前庭神经核发出冲动,激活呕吐中枢,引发呕吐反射,另外对胃黏膜有刺激作用。便秘、排尿困难为兴奋平滑肌,增加肠道平滑肌张力所致[ 5 ]。更有一些患者口服吗啡镇痛效果不理想。分析顽固性上腹部疼痛的胰腺癌病人的影像学检查，均可见后腹膜淋巴结不同程度肿大，有些肿大的淋巴结融合成团块状紧贴在腹主动脉周围。而癌性腹痛除因癌肿直接累及所在脏器的内脏神经外，更多就是由转移至后腹膜的淋巴结侵及腹腔神经丛所致[6]。

腹腔神经丛属于腹部交感神经,起自脊髓前外侧角,发自T5～T12的节前神经纤维与前根一起出脊髓并汇入白质交通支,后者进入交感链。这些节前纤维并不与交感链直接形成突触,而是最终与腹腔神经节融合。大、小和最小内脏神经为腹腔神经丛的主要节前纤维,这些纤维通过膈肌进入腹腔神经节,腹腔神经节数目为1～5个,大小0.5～4.5 cm,位于主动脉前或侧前方,L1 椎体平面。腹腔神经节发出的节后纤维支配胃、十二指肠、小肠、升及近段横结肠、肾上腺、胰腺、脾、肝及胆道系统[ 7 ]。

   乙醇引起的周围神经变性的机制是使神经内的脂蛋白和黏蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂,通过该机制无水乙醇破坏腹腔神经丛使其变性坏死,失去传导功能,从而达到止痛目的[ 8]。侯健等[5]认为影响腹腔神经丛阻滞效果的关键因素是要求所注入的神经破坏药包绕在T12～L1椎体平面的腹主动脉及腹腔干和肠系膜上动脉根部周围，且所注入的神经破坏药有足够的有效浓度，还要求药物与腹腔神经丛间有足够的作用时间。

基于以上针对可能影响腹腔神经丛阻滞效果的因素，笔者操作时经T12～L1椎隙穿刺,采用双针会师法给予无水酒精15～20ml, 并向药液加入显影剂以观察所注药液的流布,确保药液包绕在T12～L1椎体平面的腹主动脉周围，取得良好的镇痛效果。疗效评价优于口服吗啡缓释片组，且有统计学差异。不良反应方面，神经丛阻滞较口服吗啡缓释片组轻微。耐受性好。由于腹腔交感神经阻滞后会出现胃肠活动加剧, 25%的患者出现腹泻，可以注射阿托品缓解症状。交感神经阻滞后15%患者可出现低血压、心动过速等症状,阻滞前静脉或口服补充足量的液体,术后如果发生低血压,继续静脉或口服补充足量的液体, 必要时应用多巴胺等升压药,避免患者突然直立,下肢穿弹力袜可有效防止体位性低血压[9]。

本研究表明，CT引导下腹腔神经丛阻滞术治疗胰腺癌合并重度上腹部疼痛疗效确切, 安全性高。值得进一步研究。另外，由于内脏神经在解剖学与生理学上的复杂、多功能性,故CT 引导下的腹腔神经丛阻滞术是否会引起脏器其他方面功能的改变及这种改变的意义大小,尚需深入探讨。

图1 穿刺前定位

图2 穿刺进针

图3  到靶区后注入造影剂+利多卡因示踪观察药物弥散情况

图4 从对侧进针(双针会师法）

图5  药物在腹腔神经从弥散良好，有效止痛。

参考文献

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[2] 　Ugur F, Gulcu N, Boyacla. Celiac plexus block with the long stylet needle technique[ J ]. Adv Ther, 2007, 24 (2) : 296 - 301.

[3]  周际昌，实用肿瘤内科学[M],人民卫生出版社，2002，176-182

[4] 赵小妹,庞杰.使用盐酸吗啡缓释片治疗晚期癌痛50例临床观察[J]. 中国现代药物应用2009,3(8):117-118.

[5]姜西玲. 硫酸吗啡缓释片治疗重度癌痛的临床疗效观察[J].现代肿瘤医学.2009,17(2): 338-339.

[6]  侯健，黄冰，郑汉光。腹腔神经丛阻滞镇痛效果的影响因素分析与对策[J].外科理论与实践，2010,15(2):181-184.

[7]  Zhang C L, Zhang T J, Guo Y N, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain[ J ]. Dig Dis Sci, 2008, 53 (3) : 856 - 860.

[8]  Brown D L, Moore D C. The use of neurolytic celiac plexus  block for pancreatic cancer, anatomy and technique [ J ]. Pain Symp tom Manage, 1998, 3 (1) : 226 - 228.

[9]  Mercadante S, Catala E, Arcur I E, et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain: factors influencing pain, symptoms and quality of life [ J ]. J Pain Symp tom Manage, 2003, 26(6) : 1140 - 1147.