目的：探讨卵巢上皮性癌分期探查术中腹膜后淋巴结清除术的方法和意义。方法：回顾分析48 例分期探查卵巢癌病人中行腹膜后淋巴结清除术的临床资料。结果：腹膜后淋巴结转移率为39. 6 ％(19/ 48) ,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为15. 4 ％(2/ 13) 、22. 2 ％(2/ 9) 、57. 6 ％(15/ 26) ,4 例Ⅰ、Ⅱ期病人发生淋巴转移,升级至Ⅲc 期;术中髂外静脉损伤2 例,髂总静脉损伤1 例,下腔静脉损伤5 例,输尿管损伤1 例,肾静脉下淋巴结清除较肠系膜下动脉淋巴结清除手术难度明显加大,手术时间明显延长,出血量增多,术后肠功能恢复延长。结论：腹膜后淋巴结清除术不仅是卵巢癌准确分期的前提和必要条件,同时也是一种治疗手段,肠系膜下动脉起点的腹膜后淋巴结清除应视为卵巢癌分期探查和治疗的一部分,除有腹主动脉旁淋巴结肿大,否则,不主张行肾静脉起点的淋巴清除术。

　　引言

　　近年来,淋巴转移作为卵巢癌的重要转移扩散途径已被人们重视,已成为国际妇产科联盟( FIGO)卵巢癌手术病理分期的主要内容之一,不考虑腹膜后淋巴结转移,势必会影响卵巢癌的治疗效果。我们对48 例上皮性卵巢癌进行了腹膜后淋巴结清除,对其意义、范围及手术注意事项进行了探讨,现报告如下:

　　资料和方法

　　1、一般资料：本组48 例为本院2000 年1 月～2002 年12 月收治的卵巢上皮性癌患者,组织病理类型:浆液性癌27 例,宫内膜样癌8 例、黏液癌7例、透明细胞癌5 例,其他1 例;组织分化程度分别为:高分化9 例、中分化12 例、低分化27 例;患者年龄21～67 岁,中位年龄52 岁。

　　2、手术方法：48 例患者均采用全身麻醉,常规取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查,术中快速病理检查证实为卵巢癌后,行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除后,行腹膜后淋巴结清除,27 例行肠系膜下动脉起点的腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除(A 水平清除) ,21 例行肾静脉下起点的淋巴清除(B 水平清除) ;后腹膜切口:A 水平清除采用腹主动脉前腹膜切口,B 水平行沿升结肠旁沟垂直切口,向上达肝曲,向下经回盲部,转向内上至小肠系膜根部达屈氏韧带,将右半结肠从腹后壁分离,连同小肠一起翻向左上腹;腹主动脉旁淋巴结清除范围:A 水平淋巴清扫从肠系膜下动脉向下,两侧为输尿管内侧,B 水平淋巴清扫上达肾静脉下缘,两侧为肾门和输尿管内侧;清扫顺序:从上向下,依次清除腹主动脉旁、双侧髂总、骶前、髂外、腹股沟深、髂内和闭孔淋巴结。

　　3、观察指标：淋巴结清除时间和出血量、手术并发症、淋巴结转移情况。

　　结果

　　1、手术及并发症：手术平均时间:A 水平清除约1 小时45 分钟,B 水平2 小时45 分钟,最长例达4小时;失血量:A 水平150～450ml ,平均220ml ,B 水平250～600ml ,平均350ml ,最多达1300ml ;血管损伤:髂外静脉2 例,髂总静脉1 例,下腔静脉5 例,其中2 例无名静脉撕拉致下腔静脉裂口出血,均用6～0 血管缝合线修补后按计划完成手术;输尿管损伤1 例。术后A 水平区平均肠功能恢复2～3 天,B水平区为3～5 天,未见腹主动脉旁淋巴囊肿,无手术死亡。

　　2、淋巴结转移：根据(1988 年) 手术―病理分期标准, Ⅰ期13 例, Ⅱ期9 例, Ⅲ期26 例。Ⅰ期转移率15. 4％ ( 2/ 13) ; Ⅱ期22. 2 ％ ( 2/ 9) ; Ⅲ期转移率57. 7 ％(15/ 26) ,共计19 例发生淋巴结转移,转移率39. 6 ％(19/ 48) ,盆腔37. 5 ％(18/ 48) ,腹主动脉旁16. 6 ％(8/ 48) 。

　　讨论

　　1、腹膜后淋巴结清除的意义：淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径,文献报道达30 ％～60 ％ ,盆腔和腹主动脉旁淋巴结有相同的转移机会,本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中转移率分别为15. 4 ％、22. 2 ％、57. 7 ％,盆腔37. 5 ％(18/ 48) ,腹主动脉旁16. 6 ％(8/ 48) ,和文献报道相近[1 ] 。Allen 等[2 ]报道腹膜后淋巴结清除可使约17 ％的患者临床分期上升,从而得到了更合理、更充分的治疗,Onda 等[3 ]报道67 例Ⅰ、Ⅱ期中,行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除后,14 例分期上升至IIIc 期,其5 年生存率和Ⅰ、Ⅱ期病人相似,而高于其他Ⅲ期病人。郎景和[4 ] 综述了国外许多学者的意见,认为淋巴结转移对全身化疗无反应,治疗主要靠手术清除; Zinzindohoue 等[5 ]报道,淋巴结转移的发生在化疗前后基本相同,并认为腹膜后淋巴结切除作用在于其能够切除化疗药物所不能达到的淋巴结转移病灶。本组中4 例Ⅰ、Ⅱ期病人发生淋巴结转移,使临床分期上升至Ⅲc 期,如不行淋巴清扫,必将误诊为早期病人,因此,腹膜后淋巴结清除不仅是准确分期的前提和必要条件,而且本身也是一种治疗手段,不仅可以切除转移的淋巴结,达到减瘤的目的,而且使原来认为早期的患者得到合理的诊断和充分治疗。

　　2、腹膜后淋巴结清除的范围：腹膜后淋巴结清除的范围目前尚未完全统一,有的行肠系膜下动脉起点的淋巴结清除[6 ,7 ] ,有的高达肾静脉水平[1 ] 。本组中21 例行肾静脉水平淋巴结清除术,较之肠系膜下动脉水平清除,手术风险和难度明显加大,手术时间延长,出血量增加,术后肠功能恢复时间增加,手术并发症较之亦增加,且肠系膜下动脉水平淋巴结状况已能反映腹主淋巴结有无转移,该区淋巴结转移应视为远处转移,因此,本文认为如无明确淋巴结肿大,一般不主张行肾血管水平的淋巴结清除。

　　3、腹膜后淋巴结清除的注意事项：手术操作复杂,创面大,出血多,风险大,因此,对术者和病人都有一定要求,对病人进行相应的支持治疗,使其能够耐受手术创伤;而手术者应注意以下几点: (1) 熟悉腹膜后解剖,特别是血管和输尿管的分布和走向,注意可能存在的变异; (2) 操作细致,在行腹主动脉旁淋巴结清除时,注意下腔静脉上的无名静脉,避免撕拉而致下腔静脉裂口出血,本组中1 例因该静脉撕裂出血近300ml 。(3) 正确处理各种血管出血,小静脉出血,可压迫止血,而大静脉应修补,本组损伤8例,均一期修补成功,动脉壁较厚,不易损伤,如出血,大动脉应修补,小动脉则结扎; (4) 良好的心理素质,在发生大血管出血时,应冷静沉着,切不可盲目

　　钳夹,否则易导致静脉壁进一步损伤,应在应用无损伤血管器械控制出血后,行血管修补术。(5) 做好充分的术前准备,备好各种可能用到的器械如血管手术包,术前的影像学检查有助于腹膜后淋巴结情况的判断,有利于手术难度的估计。