心因性疼痛不可忽视

　　心因性疼痛是指无器质性病因或无足够器质性理由可以解释的慢性疼痛。典型的症状有慢性头痛、持续的腰背酸痛、不典型面痛、病因不明的腹痛或盆腔痛。这些病例中大多数是患有器质性的病理变化，但是临床评估的证据提示在其中许多病例中影响疼痛强度与功能障碍程度的主要是心理性障碍。

　　诊  断

　　若慢性疼痛患者有下列特征可协助诊断。

　　?坚信疼痛来自身体疾病，无休止地寻求身体的诊断与治疗，拒绝接受心理学、社会学解释或帮助。

　　患者接受过许多内外科治疗，没有真正的效果，却常导致药物成瘾。

　　依赖医师，要求医师负起治愈他的责任，自己却不肯努力去适应疼痛对其造成的影响。

　　沉溺于生病角色，终至引起他人的厌烦与排斥，导致与众人疏离。

　　缺乏社交技巧，对许多事情有不切实际的期望或害怕失败，而不敢承当健康人的角色。

　　诊断标准：

　　主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛，且疼痛的严重程度足以引起临床重视。

　　疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。

　　心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。

　　功能缺陷症状并非故意假装出来。

　　治  疗

　　心因性疼痛的治疗，应以心理治疗为主，有严重心理障碍的，如焦虑、抑郁、疑病等，需辅之药物治疗。

　　一、心理治疗

　　临床常用的方法有：① 行为和认知治疗，行为治疗包括操作条件化，放松训练，生物反馈，认知治疗如注意力转移、想像、重新定义；② 催眠疗法及顿悟等。

　　行为治疗。操作条件化的理论基础是任何操作及练习行为均是对环境的反应。治疗的目的是减少患者对药物的依赖，减少慢性疼痛伴发的功能减退，强化患者的正性的或健康的行为，消除使疼痛持续的破坏性行为（例如抱怨疼痛以及不愿意接受康复训练）。此时医生应采取措施（如忽略患者的疼痛行为，对于正性行为给予表扬和奖励）。此方法可有效地增加患者的功能水平，减少药物应用。

　　很多患者经历因潜在的生理过程导致的疼痛反复发作，而这些过程多由应激源所致。若这些患者能够控制引发疼痛的应激或生理过程，则可有效地减少疼痛的频率及严重程度。头痛就是一个很好的例子，经典理论认为脑血管扩张引起偏头痛，而持续的头、颈、肩肌肉收缩则导致紧张性头痛。而应激源则可以通过自主神经系统或肌肉骨髓系统引起上述生理过程。生物反馈治疗缓解紧张性头痛效果较好，而放松训练对偏头痛效果较好。

　　认知治疗。认知治疗通过确定并改正患者扭曲的态度、信念及期望，从而使患者疼痛感觉减轻。它的治疗目标首先是使患者意识到加重或减轻疼痛的因素，其次促使患者相应地调整行为。

　　注意力转移：此项技术是通过在直接接触的环境中，把注意力集中于无痛性刺激，从而减少对不适感觉的注意。该技术对轻、中度的急性疼痛效果最好，如果能够全神贯注于某个活动，如看一场电影或读一本书，则可缓解中度的持续疼痛。

　　想象：此项技术是通过在脑中假想出一些与疼痛无关的图画，从而减少对不适感觉的注意。它与注意力转移技术在许多方面相似，主要区别在于想象是基于患者的想象力而非环境中存在的客体或事件，因此在患者需要的时候就可以利用，无须依赖环境。想象对于缓解轻、中度疼痛疗效较好。

　　重新定义疼痛：患者应用关于疼痛体验的想象出来的或实际存在的想法来取代受到威胁或伤害的念头。治疗师可以通过各种方法来帮助患者重新定义疼痛体验，这对于严重疼痛患者是很有效的。

　　催眠。研究显示，催眠可以缓解急性疼痛，暗示性较强的患者疼痛减轻最明显，疗效与认知治疗相当。对于慢性疼痛，催眠与安慰剂效果相似。

　　二、刺激疗法

　　临床常用的如下。

　　① 透皮肤电刺激治疗（TENS）：在疼痛部位附近放置一电极，给予轻度电刺激。主要用于缓解急性肌肉疼痛或术后疼痛，疗效肯定；

　　② 针灸：用毫针在特定部位刺入皮肤，轻轻旋转以产生刺激，疗效肯定。

　　三、药物治疗

　　由于现在各种新型的疗效好而副作用小的抗抑郁焦虑药物出现，当我们一时不能肯定但又高度怀疑患者的疼痛为心因性所致，可以应用抗抑郁焦虑药物进行诊断性治疗。

　　抗焦虑紧张及镇静催眠药。以苯二氮公式类（BDZ）为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。BDZ有耐药性与撤药反应。耐药性主要表现为用药数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果，且药物间往往存在交叉耐药性。所以，临床上不宜长期服用同一种药，必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应处理方法为慢慢减药，或选用短效BDZ（艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑）替代长效BDZ（氯硝西泮、地西泮）法，或给予β受体阻滞剂普萘洛尔试用。

　　抗抑郁药。抗抑郁治疗的原则为诊断基本明确、全面考虑病人症状特点、个体化合理用药；剂量逐步递增、采用最小有效剂量、使不良反应减至最小、提高服药依从性；小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4-6周）；如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。