2010版NCCN 成人癌痛临床实践指南（下称指南）与往年指南比较，在维持癌痛治疗基本原则的前提下，对部分条目进行了修订。主要变化有以下几方面：

　　一、全面止痛治疗

　　全面的止痛治疗包括全面评估并量化疼痛、心理干预以及患者的教育。指南提出，对患者进行疼痛评估时，应先明确是否为肿瘤急症所致的疼痛，并从3个方面对癌痛进行分类：①疼痛是否与肿瘤、治疗相关；②疼痛性质为急性还是慢性；③按照病理机制分类，以助于后续的肿瘤治疗。同时提出，在对患者进行疼痛程度评估时，还需了解病史及治疗史，以判断预期生存和体能状态。此外，2010版指南对重度疼痛的要求提高了，强调评估疼痛程度需从点到面，并须重视语言文化对疼痛评估的影响，以确保医患之间能有效沟通及准确掌握患者的疼痛程度。

　　新版指南对给药途径也有了更高的要求。口服给药仍然是止痛治疗的首选，当患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受口服给药的副作用，不能吞咽或存在口服吸收障碍时，可选择持续静脉或皮下泵入止痛药。但是，当患者不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗。相关的介入手段有神经毁损术、经皮椎体成形术、神经刺激疗法、射频消融治疗骨转移等，不过需在评估患者病情后才能选用。

　　二、药物选择问题

　　对复杂的止痛治疗给出具体指导，避免复杂问题简单化。包括药物治疗的选择、阿片类药物应用的基本原则、剂量调整、副作用防治、介入治疗的适应症和时间等，以阿片类药物为核心的止痛治疗，是指南的核心原则之一，新版指南进一步明确了阿片耐受的概念，强调了阿片药物使用的规范性。新版指南引用了美国FDA的定义，把原来的“Patients not taking opioid”改成“Opioid naive patients”（即阿片未耐受），“Patients taking opioid”改成“Opioid tolerance patients”（即阿片耐受），从而使阿片耐受的临床定义更为明确，建议阿片未耐受患者首选吗啡止痛，阿片耐受患者应先评估阿片的疗效和副作用后再酌情选择，更好地体现了指南的特点，避免了不必要的争议。

　　新版指南亦强调规范使用阿片药物使用的重要性。其明确指出，缓释型芬太尼制剂只用于阿片耐受患者，但除基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛外；发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1∶1。

　　指南还指出，肾功能衰竭者避免使用可待因、吗啡；曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用；哌替啶、丙氧芬因其代谢物的中枢神经系统毒性不推荐使用；喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛为混合激动剂，不建议使用。另外，把丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除了。指南还建议，尽量用一种阿片治疗基础性疼痛和爆发痛。

　　三、NSAIDs药物的使用问题

　　对于第一阶梯止痛药物――非甾体类药物（NSAIDs）相关研究比较后认为，化疗期间使用该药风险高，而阿片相对更安全；在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶高于正常1.5倍时停用该类药物。鉴于对乙酰氨基酚的肝脏毒性，美国FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量。新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时，老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定的过程。此外，对治疗期间出现副作用要综合分析其原因，以防把所有并发症都归于阿片类药物的应用上。新版指南还明确了甲基那曲酮的适应症，即进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮，并提倡重视肠梗阻的临床诊治，新增了肠梗阻的治疗举例及基本原则等。