循证医学是一门“遵循证据的科学”，是指“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医护人员的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。”证据是循证医学的基石，循证医学的本质是遵循证据。它要求一个我们在制定治疗方案时充分考虑临床医护人员的个人专业技能和多年临床经验及患者的价值和愿望基础上结合应用当前最佳的证据。循证医学的核心就是将最好的证据应用于临床实践。南通大学附属医院风湿免疫科顾志峰

强直性脊柱炎( ankylosing spondylitis, AS)是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的系统性炎性疾病，临床上表现为炎性腰背痛、僵硬与活动受限，部分患者可有外周关节炎、髋关节受累、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现。本病好发于15-30岁青年男性，我国患病率约为0.3%，约1/3患者可出现预后不良[1]。挪威的一项研究表明，AS患者患病平均15.6年，需停止工作，尤其见于女性、受教育程度低、有葡萄膜炎、竹节样脊柱及共患疾病者。近年来随着对AS研究的深入，尤其是生物制剂的使用，使AS的预后大为改观。但是，我们必须清醒地认识到非药物治疗尤其是运动治疗的重要性绝不亚于药物治疗。美国ASAS推荐，AS的标准治疗应该运动疗法与药物治疗相结合。对患者及其家属进行疾病知识教育、劝导患者要谨慎而不间断地进行身体功能锻炼，采取必要的物理治疗对于改善患者预后、提高生活质量、增强患者生理、心理和社会适应能力具有十分重要的意义[1-2]。目前有关AS的运动治疗研究尚不多见，而且目前的研究存在样本量少、缺乏长期的效果观察。

本文从循证医学的角度对AS运动治疗近年来的研究进展作一综述。

1家庭锻炼

研究表明，家庭锻炼可以对AS患者疼痛、晨僵、功能、情绪、生活质量等多方面产生积极的影响，由于不受时间限制，经济、方便，因此成为首选的运动方式。家庭运动可以兼顾休闲运动及背部训练，两者均可缓解疼痛和僵硬，但背部练习可以提高患者躯体功能[3]。家庭锻炼时应根据疾病的持续时间选择不同的运动类型。例如病程大于15年的患者应坚持背部运动，而不是选择休闲运动，这是因为背部运动可以减轻疼痛、改善功能。背部运动可以有效地运动特定的软组织和关节，从而更有效的缓解由于结构原因及炎症引起的AS症状。然而,对于病程小于15年患者，休闲运动同样可以减少严重的疼痛和僵硬。理想的家庭运动还需注意运动的频率和持续时间[3]。目前的证据研究表明，患者持续运动较运动的强度更为重要，更有利于减缓患者残疾的进程；中等强度运动(2 - 4小时 /周)比不运动及高强度运动(> 10小时/周)对于患者功能状态及疾病活动度方面更为有利[3-4]。另外，研究发现，每周5次、每次至少30min的日常和背部锻炼可以显著改善患者疼痛、晨僵及HAQ评分。一项大样本、随机对照研究显示，为期6个月的视频和书面教育下的家庭锻炼可以显著提升患者的自信心，增加自我感觉关节的灵活性，改善患者的功能评分指数（BASFI），但是对患者的疾病活动性指数（BASDAI）无影响[5]。另一项小样本、随机对照研究显示，经教育的家庭锻炼4月后可显著改善患者指地距离和功能评分；随后进行的为期8个月随访观察，该效果虽然没有增加，但能一直维持[6]。另一项研究发现，为期8周20分钟的家庭锻炼计划比不采取任何干预措施患者脊柱和大关节的灵活性、功能指数、疼痛、抑郁评分显著改善[7]。一个小的横断面研究发现，患者常规锻炼可以显著减少疼痛，提高生活质量[8]。AS患者最佳的家庭运动应是每周至少五次，每次30min。因此, 鉴于经济、有效，家庭运动应该作为AS运动治疗的首选方式。

随着时间的延长，患者坚持运动的热情减少。研究表明，年轻、病程短、残疾少的患者家庭锻炼的时间较年老、病程长、功能丧失多的患者显著减少[9]。如何提高患者家庭运动的动力和顺从性，国内外学者作了大量的研究工作。Hidding A等[10]研究表明，家庭运动结合每周团体锻炼9个月后较单纯家庭运动效果更佳。9个月后仍坚持每周团体运动及家庭运动与退出团体运动的患者比，其功能指数显著增高。Bakker等[11]研究也表明，团体运动较单纯的家庭运动更为有效，但团体运动需花费531美元/每年，仅75%愿意付出。因此社区、医院提供类似的团体运动可以提高患者的顺从性。在患者家庭运动过程中，我们还必须加强患者运动的监测，加强对患者教育，教育患者进行合适的运动、娱乐活动、姿势和改善运动自我效能。Kragg等[6]研究表明，在患者进行家庭运动过程中贯以教育能显著改善患者的指地距离及功能状态。研究表明AS患者在风湿病专家指导下进行运动及接受高等教育的患者可以获得更多的益处。Helliwell等[12]研究表明，疾病活动度不同患者一样可以从家庭运动中获益。一项研究表明，病程大于或者小于5年的患者经过6周的家庭运动后一样可以获益[13-14]。研究表明在疾病诊断后的最初十年进行常规家庭运动可以显著提高患者功能，该研究提示，在病程初期进行锻炼具有重要意义[14]。

2水浴及太极治疗

研究显示，水浴及太极治疗在AS非运动治疗中起着十分重要的作用。一项为期40周的大样本、随机对照研究显示，在家庭锻炼、药物治疗基础上联合为期3周的SPA治疗可以显著改善患者BASFI评分[15]。一项研究也表明，为期3个月的SPA联合运动治疗显著改善患者的功能状态[16]。但SPA的高额费用限制了其在AS患者中推广。相同结果显示水浴疗法联合运动治疗较单纯运动治疗显著改善患者的功能状态。一项研究显示，水疗联合家庭锻炼可短期改善患者颈部灵活性、疼痛及僵硬感。每日30分钟持续3周水浴治疗可以显著改善患者BASDAI评分[17]。游泳也能显著改善患者指地距离和患者的功能状态[18]。研究表明为期8周的太极运动与对照组比能显著降低疾病的活动度和提高患者的柔软性。太极运动能通过改善心血管系统，增加肌肉的力量，减轻体重，增加关节的灵活性，减轻关节的疼痛等AS相关症状，其机制有待于进一步深入研究[19]。

3正规物理治疗

正规的物理治疗对AS患者姿势、灵活性、功能及情绪具有积极作用。康复治疗师可根据患者的功能状态、疾病活动度等给予相应的物理治疗及辅助器具。一项大样本、随机对照研究发现，家庭锻炼基础上物理治疗师指导下进行物理治疗9月能显著提高患者脊柱活动度及患者的整体感觉[20]。另一小样本、随机、单盲的临床研究表明，历时4个月，每周一次的物理治疗师指导下的灵活性和拉伸运动显著优于传统的物理治疗。该项目有利于提高患者颈、胸、腰椎的灵活性、增加肌肉强度和肺活量。结果显示该项目可显著改善耳墙距和腰椎侧弯度及BASFI及BASMI[21]。随后随访1年发现，坚持每月至少3次能持续改善BASFI 和BASMI。另一个小样本、短期随机研究发现，严格的康复治疗6周比家庭锻炼显著改善BASFI和抑郁状态[22]。每日被动拉伸髋关节运动3周可显著改善髋部运动范围，持续运动6月，效果更为显著[23]。最近有关AS患者运动治疗的计划相继出炉。全球姿势再教育（Global posture re-education，GPR）法是一种特殊的治疗计划，其目的是为了维持正确的姿势。该方法是为了强壮4群具体的肌肉群。经过4个月干预，GPR组与常规组与基线比，均显著获益。而GFR组较常规组获益更大。一年后这两组均转为家庭锻炼，研究发现患者的功能均有所削弱，但GPR组功能减低较常规组要少[20]。

多通道锻炼计划包括有氧运动和肺活量训练。研究表明，AS患者吸气肌肉疲劳限制了最大肺活量的减少、残气量的上升、补吸气量的下降而导致日常活动能力和生活质量的下降。中等强度的有氧运动联合常规治疗可以显著改善脊柱的柔韧性、工作能力和胸部扩张能力。该计划包括三个阶段:10min热身运动(步伐和伸展运动), 20min步伐运动进一步有氧运动能力, 10min扩胸运动来改善肺活量。虽然该计划并未发现对患者功能有所改善，但研究发现该计划较常规治疗有所恢复[24]。一项为期3个月每周3次每次50分钟的多通道锻炼计划显著改善胸廓扩张、改良Schober评分、枕墙距、脊柱活动度和劳动能力[25]。

4住院康复

对部分病情显著、活动、僵硬和疼痛明显、严重影响生活质量的AS患者，住院康复可能是必要的。尽管生物制剂的出现，相关患者数量显著减少。研究表明，住院康复对于疾病活动度，功能，整体感觉等方面有益[26]。研究表明，不同活动度的AS患者指地距、胸廓扩张度、胸腰椎及肩关节活动度显著改善。一项初步研究显示依那西普联合住院康复治疗疗效显著高于单纯康复治疗[27]。

综上所述，家庭锻炼计划最方便、最经济，因此,应成为AS患者首选的运动。家庭锻炼计划成功与否的关键是长期坚持，而不是运动的强度，每周的团体锻炼及患者的长期坚持，同时结合SPA、水浴、游泳、扩胸运动、GFR运动、正规康复治疗等对患者更为有利。医护人员及社区的积极参与可以提高患者的生存质量。

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