类风湿关节炎(RA) 是一种好发于中年女性的慢性、进行性、侵蚀性的自身免疫病，发病率约为0.3-1%[1]。随着病情进展, 部分患者可出现关节功能的减退，甚至残疾，给患者的心理、生理、社会活动和日常生活带来极大危害。先前的研究表明，慢性疾病可增加患者的抑郁和自杀率。国内外研究表明，RA患者的抑郁率发病率约为13-42%，是正常人的2-4倍[2-3]。患者抑郁率的差异可能与调查方法和调查工具的不同有关。RA患者抑郁的产生是一个复杂的过程，社会、疾病本身和炎症等因素均参与了抑郁的形成。研究表明，具有抑郁RA患者除了存在精神障碍外，往往还具有不良预后，增加RA患者的死亡率[4]。抑郁是RA患者冠心病[5]、心肌梗塞[6]、自杀倾向[7]、死亡的独立危险因素[4,8]。另外RA伴有抑郁的患者往往更多的健康支出，更高的失业率，低社会生产能力[9]。尽管对RA患者的抑郁的调查可以通过一些量表的调查获得，但目前风湿病学专家或者风湿病护理人员对RA患者合并抑郁并未足够重视。因此加强对RA患者的抑郁研究具有重要性和紧迫性。本文就RA患者的抑郁研究进展作一综述。南通大学附属医院风湿免疫科顾志峰

1 RA患者抑郁产生的危险因素

1.1社会因素和人格特质

社会经济状态（SES)是健康的重要因素之一。研究表明，低SES与高精神疾病的发生率、抑郁率和死亡率相关[10-11]。持续的生活事件、压力和较弱的社会支持等抑郁危险因素在低SES人群中更为常见[12]。SES包含多个因素。但目前大多数研究往往使用单社会经济变量来代替SES来分析与抑郁和/或RA 之间的关系[13]。例如，欧洲往往使用职业来作为SES的评价指标[11]，而美国则使用教育和收入来评价SES。研究表明，低教育水平和收入是RA患者有抑郁表现的独立危险因素[14]。种族、民族、文化、获取卫生保健、环境和遗传因素等都是SES因素之一。不同种族关节炎患病率不尽相同[15]，不同种族具有不同的抑郁发生率，如亚裔RA患者抑郁发生率较低，拉丁美裔尤其是那些还没有完全适应社会RA患者抑郁率较高[16]，但到目前为止，却鲜有研究将不同种族/民族当作协变量来进行分析。近年来研究表明患者居住的社会经济环境对RA患者的抑郁也有着重要的影响。Harrison等[17]研究表明，社会贫困地区的RA患者更易患抑郁等精神疾患。但到目前为止，很少有研究运用SES多个因素变量来探讨其在RA患者抑郁中的作用。在以后的研究中我们需要多个变量来进行衡量SES在RA患者抑郁中的作用。

另外，社会压力大，缺少社会支持与RA患者抑郁发生有关。研究表明，未婚和夫妻关系不和与RA患者抑郁形成有关。研究发现，人格特质对抑郁的形成也具有十分重要的作用，内向，神经质、有较大压力感、消极应对的人格特质的人更易罹患抑郁。Evers等[18]认为神经质人格特质是RA患者抑郁最持续和最强的预测因素。

1.2疾病因素

女性和年轻与抑郁之间存在显著相关。女性更容易罹患RA和抑郁，在分析RA患者抑郁时，我们必须充分考虑这两点。如果忽略性别，会错误地增加其他变量与抑郁的相关性。年龄与抑郁之间的关系成U型关系，忽略年龄因素会压制其他变量与抑郁的关系。另外，病程长的RA患者更易罹患抑郁。

疼痛和残疾引起的抑郁的机制并不十分明确，有学者认为疼痛和残疾作为一种潜在的社会心理压力会增加抑郁的发生。研究发现疼痛可以导致RA患者抑郁的发生[19-20]。但我们必须清醒地认识到抑郁可能使患者自我感觉的痛觉紊乱[21]及RA的某些症状可能被误认为抑郁 [22]。疾病活动度与抑郁之间的关系一直是临床研究热点之一。多数研究表明，疾病活动度与RA患者的抑郁正相关，但也有学者研究未发现类似的结果[23]。达到临床缓解的RA患者抑郁发生率显著较未获得临床缓解的要低。持续抑郁的患者往往对治疗反应较差，具有高疾病活动度。疾病治疗负担可能对RA患者的抑郁产生影响[24]。研究表明患者的健康生活质量与抑郁正相关[4,24]。采用逐步回归的统计学方法，发现除了患者的生活质量与抑郁相关外，其他因素并未参与抑郁的发生。这也提示我们RA患者的抑郁可能与RA引起的急性临床表现无关，而与RA所导致的残疾和关节功能的损伤有关[4]。近年来研究表明，身体形象（body image）与RA等风湿病患者抑郁存在正相关[25]。身体形象是一种多维性的概念，是指对自身身体的一种意识或潜意识的知觉和感受，即个体如何看待自己的身体，以及如何看待他人对自己身体的评价。关节肿胀和残疾可能使RA患者存在身体形象障碍而导致抑郁的产生。我们初步研究结果亦提示，中国RA患者身体形象存在障碍，且与患者抑郁显著相关。

1.3炎症

    最近研究表明，系统性炎症所导致的C反应蛋白（CRP）和某些促炎因子的增高与抑郁的形成相关[26-27]。但炎症与抑郁的形成并未完全明确。绝大多数学者认为，RA患者炎症与抑郁之间存在一定的相关性[19]。首先, 炎性细胞因子和CRP在在抑郁症患者表达增加。抑郁患者炎性通路活化，趋化因子、黏附分子和细胞因子表达增加[28]。抑郁症患者血清和脑脊液CRP浓度,IL- 6和促炎TNF-α表达增加。有学者研究表明，注入IFN-α后志愿者出现抑郁症状 [29]；高浓度的IL-6和TNF-α是预测抗抑郁治疗不佳的指标。另外抗炎症治疗可以减少患者抑郁症状。这些研究提示，炎症在抑郁的形成中起到十分重要的作用。强的松、DMARD药物和生物制剂能显著改善患者的生活质量和功能，但是很少有研究关注这些药物对患者抑郁的影响。传统的慢作用药物和生物制剂能显著改善RA患者的炎症和抑郁症状。持续抑郁的RA患者对于生物制剂治疗反应欠佳 [30]。一项随机对照研究表明，依那西普可显著降低银屑病关节炎患者抑郁症状，但与其疾病活动不相关[31]。

2.RA与抑郁预测因素之间的相互作用

    RA患者与抑郁预测因素之间存在错综复杂的关系。与不伴抑郁的RA患者比，抑郁的RA患者会对疾病关心过度，也会使自我和预后评价降低，坚信自己前途无望，即使自己疾病已经控制，消极的信念会影响患者的就医次数和健康资源的利用，增加了医疗费用的支出，恶化了患者的SES，从而加剧了患者抑郁的程度。患者的SES和残疾与RA患者患有抑郁之间存在相关性。低SES RA抑郁患者与高SES患者比，更容易残疾。该研究表明SES和残疾并非RA患者抑郁的独立因素。可能的解释是不同SES患者接受不同的社会支持而导致抑郁的发生率的不同[32]。总之，RA患者抑郁形成是个复杂的过程。

  综上所述，RA可以影响患者的生理和心理健康，风湿病专家和护理学家应更为全面的关注RA患者的生理和心理问题。风湿病学专家和护理人员必须认识到RA患者抑郁的高发病率和危害性，应该用生物-心理-社会医学模式来治疗RA患者。一旦RA患者被诊断为抑郁症，首先应该迅速控制炎症，以减少患者的残疾和抑郁的发生同时予抗抑郁治疗，抗抑郁治疗不仅可以改善患者的情绪症状,还能够缓解疼痛、改善躯体功能状况并且增强患者治疗RA的信心和依从性,也更有利于躯体疾病的治疗。护理人员应该加强对RA患者的抑郁的关心，做到有的放矢减少RA患者抑郁的发生。另外必须呼吁政府制定相关政策，减少低SES患者抑郁的发生。

参考文献：

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