唐小荣1，陈冬雷1，王翔1，陈勇军1，何玉泉2，

【摘要】 目的：介绍一种治疗上颌神经痛的新技术---X线引导下圆孔穿刺射频热凝术。方法：在X线定位下完成了经皮圆孔穿刺及上颌神经干射频热凝术。结果：所有9例10侧患者术后疼痛消失，除部分患者短期内局部肿胀外未有其他明显手术并发症。结论：X线定位下经皮圆孔穿刺上颌神经干射频热凝术是一种安全有效的新技术。南通市第一人民医院口腔科唐小荣

【关键词】 圆孔 射频热凝 上颌神经痛

【Abstract】objective :To introduce a new method---puncture of the foramen rotundum by the guide of X-ray --- which was to treat the maxillary nerve neuralgia. METHODS: All 9 patients,10 sides were injectioned the foramen rotundum extraorally by the guide of X-ray  and treated by radiofrequency thermocoagulation (FRT). RESULTS: all patients were performed very well ,there were no any appliance except local swelling in the short term. CONSLUSIONS :The new method is a high-efficiency method in the treatment of the maxillary nerve neuralgia.

【Key words】foramen rotundum ; radiofrequency thermocoagulation ;  maxillary nerve neuralgia

三叉神经痛( t r i g e m i n a l   n e u r a l g i a ， T N ) 是口腔颌面外科常见病，上颌神经是三叉神经的第二大分支，上颌神经痛主要表现为上颌神经分布区反复发作的、 短暂的、 阵发性剧痛，给患者造成极大的痛苦， 严重影响了工作和生活。治疗方法多种多样，包括药物和手术治疗两大类。常规手术治疗包括射频热凝术，球囊扩张术，伽马刀及开颅微血管减压术，其中射频热凝术具有疗效满意，相对并发症少，手术操作简单，可重复治疗等特点。常在X线或CT定位下行经皮卵圆孔穿刺上颌神经的热凝术，由于经卵圆孔行上颌神经射频时具有针尖深度难以掌控，易影响下颌支和眼支的损伤的缺点，常用于第2,3两支都有病变的患者。我科在借鉴他人经验[1]的基础上开展了X线定位下经圆孔穿刺行上颌神经射频热凝术的新技术，取得了一定的治疗效果和经验，现报道如下。

1 临床资料

自2012年9月开始，一共9例患者，其中1男性患者为双侧上颌神经痛。男性4例，女性5例，平均年龄61a(30-80a),病程7m-20a不等，所有患者来我科治疗前均有口服卡马西平史，其中有2例因ⅡⅢ支病变行卵圆孔穿刺射频热凝术，术后Ⅱ支复发。术前所有患者均经阻滞麻醉定位确定为上颌神经疼痛。入院后CT或MRI明确圆孔的大小走向并排除继发性三叉神经痛。排除手术禁忌症。

1.1 术前相关定位和准备

患者平卧DR台上，颈枕部垫薄枕，使头稍后仰并固定；心电血压监测生命体征；

常规消毒头面部并铺巾，铅衣保护患者颈部以下身体。穿刺点选择眶外侧壁垂线与上颌骨颧突下缘的水平切线的交点后下1cm处（见图1）。以1％利多卡因作穿刺点浸润麻醉。X线呈后前位投照，使患侧翼腭窝的影像位于同侧颧弓下方、上颌骨后方、下颌骨冠突前方，双侧岩锥投影于同侧上颌窦影中部，在筛窦外侧上颌窦影内确定圆孔影像（见图2）。

1.2 穿刺

选择10cm长，头端lcm裸端的21G普通射频针，将射频针头端1cm段塑形成30-35°的弧形，穿刺针针尖开始指向前自标志点紧贴上颌结节后侧壁向翼腭窝方向进针，使针尖指向圆孔影内（见图3）。透视监视下180°捻转穿刺针，使弧形穿刺针针尖朝向后偏上方向（即圆孔的方向），侧位或正位透视下向圆孔内进针（见图4），由于圆孔的走向和穿刺针的角度的关系，针尖不会超出圆孔内口，且常有被卡住的感觉，部分患者经三维CT检查确定了针尖位置。（图5）。此时患者感上颌神经支配区明显疼痛。

1.3 电测试定位及射频热凝

拔出针芯，置入射频电极，按射频热凝术常规的电测试定位方法再次确定针尖位置后常规行射频热凝术。常规予70°热凝30-60S，80°热凝120S，82°热凝120S，此时大部分患者患处疼痛消失，其余患者加温到84°热凝60S后疼痛消失。在射频热凝温度提升过程中，不断检查患者额部、角膜和上下唇上鄂部感觉。

1.4 结果

所有患者术后疼痛立即消失，伴术侧上唇、眶下和腭部麻木。常规预防性应用抗生素1-2天，所有患者均未有额部、角膜和下唇感觉异常。约4例患者共4侧发生手术区局部肿胀，考虑为血肿，予局部冷疗，术后一周左右肿胀消退。术后第1天，第1周，第1，3个月随访均未见疼痛复发。

2 讨论

2.1经皮穿刺上颌神经射频热凝术的研究背景。

经皮卵圆孔穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，是一种安全、简单并为病人易于接受的治疗手段。该方法操作简单，费用低。何玉泉等[2]报道X线引导下经卵圆孔穿刺射频温控热凝处理包含上颌神经的三叉神经第2第3支联合疼痛时，穿刺针经卵圆孔穿入颅内后需多次调整针尖位置，在实际操作中，存在这样的情况，无论如何调整穿刺针位置都不能引出三叉神经上颌支异感，导致上颌神经痛治疗失败；并且反复穿刺可导致颅内组织损伤形成颅内血肿[3]。大量研究和临床证明了经翼腭窝进行上颌神经阻滞的可能性及翼腭窝和圆孔的解剖特点[4-6]

2.2 上颌神经痛治疗的相关研究。

目前国内外介绍的通过圆孔来治疗上颌神经痛的方法主要包括以下几个。1，谢宁等[7]报道了经颧弓切迹达翼腭窝行上颌神经射频热凝治疗的方法。Stajcic等[5]报道了经颧额角进入翼腭窝来射频热凝治疗上颌神经痛的方法，操作时把射频针放入翼腭窝上部上颌神经出圆孔的地方，减少对周围组织、颅神经及三叉神经其他支的损伤，更可减少由颅内操作带来的风险和并发症，因此他们认为这是比较安全和容易的方法。2，经鼻内镜手术治疗[8]。手术的关键是在内镜下确定圆孔的位置，并认为该方法经鼻腔达翼腭窝暴露圆孔行程短，创伤小，术中用高频电刀或射频热凝可以达到良好的手术效果。3，经上颌窦颅底圆孔外口神经切断术[9]。作者指出该方法具有能在高位切断神经，上颌窦入路具有视野清楚，到达圆孔的距离短，创伤相对小及治疗效果良好的有点。4，CT引导下经眶-圆孔穿刺入路射频热凝[10]。作者认为在CT引导下经眶---圆孔穿刺入路是安全和可靠的穿刺径路，该技术将CT影像技术与解剖学基础相结合，达到精确靶点定位治疗的目的，提高了三叉神经第2支穿刺的成功率和整体治疗效果，减少了并发症的发生可能。5，经皮穿刺圆孔射频治疗，即本文介绍的方法。以上几种方法中，第一、二、三种方法针尖并不进入圆孔，且第二、三种需要全麻手术，而三叉神经痛患者一般年龄较大，常伴有许多基础疾病，因而限制了其临床应用。第四种方法需要CT的支持，且风险较大。

2.3 本研究的相关特点和技术难点

本文的方法首先由薛同庆等[1]报道。有研究证实射频处理神经干越接近神经干的根部镇痛效果越好[11]。射频治疗的关键是准确的靶点穿刺和适当的热凝温度。本文所介绍的方法需将穿刺针通过翼腭窝并穿刺进入圆孔，故相关的局部解剖及其变异需非常熟悉，解剖的变异常导致穿刺的失败和出现并发症。

2.3.1有关的解剖变异包括：（1）翼腭窝的解剖及其变异。翼腭窝为颅底与颌面部沟通的重要“枢纽”，位置深在，有一些重要的神经血管迂曲走行其间；并有多条通道与周围的解剖位置相通。已有较多的学者对翼腭窝区的结构进行大体解剖、显微解剖及内镜下解剖研究，为各种手术入路提供指导[12] 。Stojcic 等认为扩大的蝶骨棘和＜2mm宽的翼上颌裂常导致穿刺失败[6]。作者认为保持穿刺针沿上颌结节后方向翼腭窝滑行是穿刺成功与否的前提。（2） 圆孔的解剖变异。圆孔沟通于颅中窝与翼腭窝之间,与眶上裂、眶下裂及眶尖位置接近．圆孔位于以上解剖位置的最后端。邓彬华等[13]的解剖研究认为圆孔上缘距眶上裂内下端的距离平均为(3.56±0.75)mm，圆孔上缘距视神经管下端的距离平均为(11.23±1.24)mm。圆孔孔径较小，CT测量其外口横径为(3.29±0.25) mm，外口上下径(3.8 1±0.3 l) mm，圆孔外口的垂直距离最小甚至仅有1 mm[14]。而且圆孔孔走向差异亦较大，其单侧走行(与硬腭相比)自前向后斜行向上、向下分别占34％、43％，平行23％；水平观双侧自前向后呈外“八”字占75％，接近平行仅5％，内“八”字20％。因此，术前CT三维重建了解圆孔大小走向，术中实时的X线透视监测是防止针尖进入其他孔腔的保证。

2.3.2 穿刺位点方向和深度。

目前文献介绍的圆孔阻滞的几种穿刺方法的穿刺针针尖多位于圆孔外，穿刺点主要是颧弓下缘中点，颧额角，本研究改良了Michael等[15]介绍的穿刺点（眶外侧壁垂线与上颌骨颧突下缘的水平切线的交点处）。是为了保证穿刺针进入翼腭窝且指向圆孔。关于穿刺深度一般认为控制在5cm左右。作者认为在头颅正位X线监测下只要保证针尖不超过圆孔的内缘即不会导致穿刺针过深。作者在实际操作中发现穿刺深度为5-6cm左右，根据患者的胖瘦而有区别。本穿刺法最多见的并发症主要是局部血肿，9例患者中有4例发生了局部肿胀，考虑是穿刺时损伤了翼丛或其他不知名血管，术后予局部冷疗，一周内都会消退不留任何后遗症。

3 结论

作者认为，术前常规CT三维重建检查明确圆孔的大小走向，术中实时监测，圆孔穿刺常能获得成功。穿刺后针尖几乎不进入颅内，射频热凝能毁损圆孔内段上颌神经干，穿刺的风险较低。因此X线下经皮圆孔穿刺上颌神经干射频热凝治三叉神经上颌支痛安全、有效，但由于本方法的相关X线下的定位解剖及穿刺标志点的研究仍较少，穿刺位点的准确定位，穿刺深度角度的量化等还需进行进一步研究，且治疗病例有限，术后随访期较短，故还需要不断探索和研究。

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图1，穿刺点选择眶外侧壁垂线与上颌骨颧突下缘的水平切线的交点后下1cm处site on the1cm point after the intersection of a vertical line extending along the lateral orbital wall and a horizontal line tangential to the lateral aspect of the inferior surface of the inferior surface of the zygomatic process of the maxilla 

 图2，术前X线片可见圆孔的影像（箭头所指）the Foramen Rotundum can be seen on the  pre-surgery X-ray

图3，针指向圆孔the tip of the needle was pointed to the Foramen Rotundum

图4，针进入圆孔the tip of the needle was into the Foramen Rotundum

图5，三维CT重建显示针尖位于圆孔on the three dimensional reconstruction CT ,the tip of the needle was into the Foramen Rotundum