1 健康人心脏的工作方式

健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60~100次/分），然后激动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调的收缩与舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。 

2．心房颤动

心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常之一。在一般人群的总患病率在0.4％，成人患病率在0.5%～0.95%之间，60岁以下的患病率为1％，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10％。南通市中医院心血管内科倪卫兵

房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300～600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率（心率）仍然可达到100～160次/分，不仅比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。

3．心房颤动的原因或伴发因素



n 高血压

n 冠心病

n 心脏外科手术

n 瓣膜病

n 慢性肺部疾病

n 心力衰竭

n 心肌病

n 先天性心脏病

n 肺动脉栓塞

n 甲亢

n 心包炎

n 合并其它类型心律失常

n 其它：可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。



4. 心房颤动的临床表现

n 心悸DD感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快

n 体力疲乏或者劳累

n 眩晕DD头晕眼花或者昏倒

n 胸部不适DD疼痛、压迫或者不舒服

n 气短DD在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难

n 虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)



5. 心房颤动主要危害

n 血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1％左右，而在60～75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2％。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4％。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。

n 心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。

n 心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。

n 增加死亡率(是正常人的2倍)。



6. 诊断心房颤动的方法

根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，这种检查简单易行。对于房颤短暂发作者，需要进行动态心电图等检查。

7. 心房颤动的治疗方法

n 药物治疗

1. 抗凝治疗(预防血栓栓塞并发症)

2. 抗心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)

n 主要非药物治疗

1. 电转复(转复窦性心律)



2. 射频消融治疗(彻底根治房颤)



3.　堵闭左心耳(预防血栓栓塞并发症)



8. 心房颤动治疗的目的

n 恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律(即正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

n 控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。

n 防止血栓形成和中风：在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。

9. 根治房颤的方法及其优缺点

n 房颤是可以治愈的。

n 目前根治房颤的方法有导管消融治疗和外科迷宫手术治疗。

n 导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者。创伤小，病人易于接受。

n 外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。

n 某些疾病如甲亢、急性酒精中度、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失, 也可能持续存在。



10. 房颤的抗凝治疗

中风是房颤最大的危害之一。非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25％左右，死亡率可达25％。抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）药物如华法林，可以减少发生血液凝固的危险和预防中风。华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低(2/3)。当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或接受左心耳堵闭合术。



11.抗凝治疗的优缺点



n 抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68％。

n 抗凝治疗只是针对房颤的一种血栓栓塞危险的预防性治疗方法，它并不能消除房颤,因而亦并不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。

n 抗凝治疗有增加出血的危险。

n 长期应用华法林必须检测INR，许多病人不能长期坚持。

n 华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。

12.需要抗凝治疗的患者

房颤病人如果有下列情况之一，同时考虑实行导管消融根治的危险较大者, 应当进行抗凝治疗：

n 年龄≥65岁

n 以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作

n 充血性心力衰竭

n 高血压

n 糖尿病

n 冠心病

n 左心房扩大

n 超声心动图发现左心房血栓

n ......

13. 抗凝治疗需要检测下进行

抗凝强度检测一定要有专科医生指导:

n 抗凝过度可能导致出血

n 抗凝强度不够则没有预防作用

n 华法林药效受多种因素(特别是药物)影响,而且个体差异极大

14. 复律治疗的方法、效果及一般适应证



复律是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法。包括药物复律和电复律两种方法。药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：

n 合并其它紧急情况的房颤；如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等。

n 房颤症状重，病人难以耐受。

n 上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。

n 电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。





房颤电复律的即刻成功率约在86％～94％之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70%~80%，对其它病人则低于50%。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23％，两年后的窦性心律维持率约为16％；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40%和33％。

用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例，因不能忍受的副作用而导致停药者占12％，导致新的心律失常发生率占2％，发生甲状腺功能异常者占8.4%，以及出现肺纤维化等。

15. 什么是房颤的导管根治治疗

绝大多数病人房颤的发生与肺静脉有关，因此导管消融根治房颤主要是在左心房围绕肺静脉进行。该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。

16.肺静脉的解剖位置DDD左心房后壁



17.房颤导管根治的效果和安全性

n 目前在欧美的大型治疗中心,导管根治房颤已经成为房颤治疗的常规方法,成功率达到80-90%

n 国内房颤的导管消融治疗始于1998年,新近的随访成功率单次消融为70%,二次以上消融为80-90%

n 房颤的导管根治术操作较为复杂,应尽可能到经验丰富的治疗中心就诊

n 与任何其它人体手术类似,房颤的导管根治术亦非绝对安全,但在经验丰富的中心,安全性有保证



19.房颤的导管根治术主要适应证



n 发作频繁症状严重的阵发性房颤

n 症状严重的持续性或慢性房颤

n 虽无症状,但有血栓栓塞危险因素的房颤患者

n 目前在国外发达的医疗中心,导管消融根治术适用于绝大多数房颤患者



20．左心耳堵闭术适应证

左心耳是房颤病人血栓的主要形成部位，左心耳堵闭术可预防房颤血栓形成和栓塞并发症。这种技术主要用于无法维持窦性心律的病人。对于华法林抗凝治疗禁忌、不能耐受华法林抗凝治疗或者不能长期坚持华法林抗凝治疗的病人，可采用左心耳堵闭术预防血栓形成和栓塞发生。



21. 房颤病人生活中的注意事项

n 戒烟

n 限制饮酒

n 限制或不用咖啡因；一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药

n 谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己

22. 目前用于房颤消融治疗的主要方法

n 一般需要在三维标测系统指导下进行

n 围绕肺静脉进行消融（上图深红色点为消融线、下图褐色点为消融线）

n 部分患者可能需要其它部位的消融（如左、右心房峡部及左心房顶部的消融）

n 手术一般需要3个小时左右

n 术后皮肤穿刺点一般加压包扎4小时、卧床6小时

23.术前准备

n 您及其您亲属的知情并同意

n 食管超声检查排除心房血栓

n 经胸超声明确心脏的解剖及功能情况

n 已服用华发林者需在术前停用并改用低分子肝素替代

n 一般血液生化检查

24.术后随访

n 除了您平时服用的其它基础治疗药物外，导管消融术后前三个月内您需要服用一种抗心律失常药物（可能是可达龙、心律平和索它乐尔中的一种，需要根据您的情况选用）。

n 另外，术后心房肌顿抑的存在，心房功能可能不能立刻恢复，仍有形成血栓的可能，所以需要服用抗凝药物华发林。抗凝药物华发林在停用抗心律失常药物后一个月经动态心电图和自觉症状证实无房颤后才可以停用，否则您需要和我们及时联系以确定是否继续服用。

n 术后三个月需要复查超声心动图，以确定心房功能是否完全恢复、左心房直径是否缩小。

n

n 术后前三个月每个月需要做动态心电图（Holter）一次，以确定房颤治疗情况。



25.术后抗心律失常药物的使用

n 手术后心房的电学紊乱可能不能立刻恢复到正常，此时服用抗心律失常药物就是为了加快正常电学活动的恢复。因为不同的患者所能接受的药物不同，我们常要求您服用下面药物中的一种。

l 可达龙（胺碘酮）

如能耐受或无禁忌证，该药为首选；

服用方法：第一周 每次200mg（1片），每日3次

第二周 每次200mg（1片），每日2次

第三周 每次200mg（1片），每日1次

以后每日1片维持，直至我们要求您停药

l 心律平

用法：每次150mg（进口制剂悦复隆， 每片150mg ，1片即可；

 国产心律平每片50mg，需3片），每日3次

l 索它乐尔

每次80mg（1片），每日2次

n 副作用

l 共同副作用

  致心律失常作用，这些心律失常可能是心率减慢（小于50次/分），传导阻滞，早搏，室性心动过速，甚至室颤。如果您同时服用利尿剂，血电解质的紊乱的情况下容易出现。

  低血压

l 可达龙特有副作用

   常见甲状腺功能异常（甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退）

   眼睛光过敏

   长期较大剂量服用可致肺纤维化，国人很少见

n 注意事项

l 服用可达龙2月后需查甲状腺功能，以后每2至3个月需要查1次

l 如发现心率减慢（小于50次/分）、血压降低，并由此导致头晕、乏力加重，应查心电图

l 因为抗心律失常药物对心电图的影响，即使无任何不适，至少每月查心电图1次

l 出现任何副作用或由于用药导致您症状加重，您需要先停药并及时看医生以确定原因，在决定是否继续服用或减量

l

26.术后抗凝药物的使用

华发林治疗效果需要通过抽血化验来证实，由于该药在不同个体间反应差别较大，所以，在用药初期可能需要多次抽血来寻找适合您的剂量。合适的华发林抗凝强度是化验血液INR（中文称之为国际标准比率）在1.8~2.5之间。调整华发林剂量方法如下：

1． 用药第3天、1周、10天后需抽血化验，如果INR达标，则第20天和1月后再查，如果仍然达标，此后每个月查1次就可以了；

2． 如果不达标（指的是INR低于1.8或高于3.0）,您需要在医生建议下调整剂量（加量或减量），每次调整剂量后需要重复上述第一项监测方案，直到INR达标。

3．华发林的疗效受到多种药物和食物的影响，所以在您饮食构成变化很大或其它治疗药物调整时（常常可能是加用抗生素、或镇静催眠药物）可能会影响到INR值，进而影响到华发林的抗凝效果。此时你需要及时和医生联系，主动抽血查INR值。但在相同饮食和用药背景下调整出来的华发林剂量是可靠的，在治疗剂量内该药也是安全的。有时INR值过高（超过3）可能会引起出血并发症，常见的是皮肤、粘膜的出血。如出现出血并发症你需要立刻停药、并抽血查INR，重新调整华发林用量（减量）。

4． 如果您因为其它原因接受外科手术时，请记住告诉您的主治医生你正在使用华发林。

多次抽血可能会让你感觉不便，但是合适剂量的华发林治疗是必需的和安全的！







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