小腿严重的组织损伤常伴有胫骨骨折及软组织缺损，处理不当可引起胫骨的坏死缺损及感染、严重的胫骨骨外露及感染治疗周期长、难度大，甚至最终不得不截肢治疗，它一直被认为是创伤骨科的一大难题[1]。实际上，在转诊到显微外科的大部分病例中，往往已经存在不同程度的组织感染，如何在修复组织缺损的同时又避免组织的进一步感染坏死，是我们面临的难题。为解决这个问题，自2007年7月~2010年10月，笔者应用部分开放式的组织瓣移植方法治疗55例开放性胫骨骨坏死骨感染病例，取得了满意效果，总结报告如下。
　　一、临床资料
　　1、一般资料
　　本组55例， 其中男36例，女19例。年龄19～56岁，平均39岁；组织缺损部位：胫骨上段13例，胫骨中下段41例，胫骨全长1例。创面特点：单纯骨外露坏死5例，开放性骨感染骨缺损50例，外露骨存在不同程度的变黑坏死，创面内有不同程度的炎性分泌物，同时存在潜行的坏死组织腔，坏死组织界限不易确定[图2]；骨外露长度最长达25cm,最短7cm。治疗方案：应用局部带蒂岛状皮瓣2例，25例应用吻合血管的游离组织瓣移植、其中游离股前外侧（肌）皮瓣49例，髂骨皮瓣5例，腓骨瓣组合股前外侧（肌）皮瓣1例。
　　2、手术方法
　　（1）术前准备：创面的准备：潜在腔隙开放且无局限性脓肿，创面新鲜肉芽生长良好，每日清洁换药时无脓液流出。受区血管准备：结合临床资料初步判断受区血管情况，尤其注意静脉条件。必要时通过超声多普勒、MRA或血管造影等方法明确双下肢小腿主干血管情况，根据小腿血管情况选择同侧抑或桥式移植、端-端吻合抑或端-侧吻合或血管桥接吻合等方法、组织修复方法选择：同时存在骨缺损及皮肤缺损病例，选用游离髂骨皮瓣或腓骨瓣与股前外侧皮瓣组合移植；其它病例根据受区情况选择组织瓣。
　　（2）手术方法：组织瓣设计要求：骨瓣大小应以缺损骨范围相当，皮瓣面积应以完全覆盖创面内主要结构如骨、肌腱、血管及神经为准，但无需完全覆盖整个创面。受区准备：首先探查血管，尤其注意血管口径及充盈情况、如果动脉口径较粗大，首选端侧吻合法、若伴行静脉细小而供区静脉粗大，应解剖粗大的浅静脉备用、彻底清除炎性肉芽组织，尤其注意潜行的腔隙、内固定物根据情况决定是否取出，游离坏死骨必须取出，但整体骨的外露变色部分可不去除、骨瓣移植者应将受区骨断端清创至新鲜骨、反复冲洗、组织瓣移植：按设计常规切取各组织瓣，保留足够长度血管蒂，将组织瓣移植于受区，骨块用克氏针固定；皮瓣覆盖主要创面，包括骨、肌腱、血管神经等，缝合大部分皮瓣，在靠近深创面或坏死组织较多的部分不予缝合，保留1~2处宽的开放窗口；通过皮下隧道将血管引入受区血管处，在手术显微镜下清创吻合。
　　3、结果
　　组织瓣全部成活，成活率达100％。移植骨瓣于术后3-6月有骨痂形成包裹，坏死骨在6月左右被大部分吸收替代， 1例发生深部组织感染，经清创并开放创面后愈合。残留创面均在术后3~6周闭合。 1例胫骨长段骨坏死病例在术后6月行二次坏死组织清创后完全愈合。术后22例获随访6个月～1年，远期随访效果满意，创面均完全愈合。供区均恢复满意，遗留线形瘢痕。
　　二、讨论
　　1、部分开放式组织瓣移植术的优缺点及手术适应症
　　胫骨骨折容易发生骨坏死及缺损，尤其伴有骨感染时治疗难度更大、带丰富血运的组织瓣移植加持续闭合冲洗是目前临床常用的有效方法 [2]。然而，在临出实践中，笔者发现：小腿创面并不会是单一创腔，由于组织瓣并不能完全填充创腔，组织瓣覆盖创面后会人为将创面分割成几个相对独立创腔，影响冲洗引流效果，这可能也是感染反复发作的原因之一。另外，采用持续冲洗引流需要患者卧床，部分患者可能无法坚持。严重组织创伤常常同时累及小腿前、后侧软组织，遗留大面积创面，需切取大面积的组织瓣，创伤大。笔者采用部分开放式组织瓣移植方式可以解决这些缺点。所谓部分开放式游离移植，是指组织瓣覆盖创面主要区域，其它区域或部分区域无组织覆盖，创腔与外界有一定范围的开放区域相通、该术式的优点包括： 对术前创面的条件要求不高，无须等待长期创面清洁换药；由于术后可以对残留创腔起到充分的引流，减少手术次数及骨感染机会；可一次完成骨及皮瓣移植，减少手术次数及风险；由于无须完全覆盖创面，供区切取面积减少，降低供区损失、缺点是对术后创腔清洁换药要求较高，治疗不当可导致局限性感染甚至骨髓炎形成。掌握手术适应症也至关重要。一般来讲，炎性创面有新鲜肉芽生长者，新鲜创面但有深部组织坏死者，有潜行腔隙易形成局限性感染者，骨外露和（或）骨缺损有不同程度骨坏死者，内固定物外露而不行内植物取出者，均适宜行部分开放式组织瓣移植修复。尤其对于骨外露者，及时的组织覆盖对患者的心理、骨修复、营养等均有重要价值。
　　2、组织瓣移植术后创腔内组织的临床病理特点
　　临床观察发现，组织瓣覆盖创面后，较小的间隙可以通过生长的肉芽组织及时填充，约2周左右的时间后，组织瓣与创面完全愈合、骨瓣移植病例，术后1~2周残留创腔渗出较多，在3周左右被肉芽填充，在6周左右开放部创口完全闭合、对于骨外露并骨坏死行组织瓣覆盖者而言，其病理转归却有其特殊性、首先，长段皮质骨的坏死骨与组织瓣组织间无法愈合，即使在术后半年，仍看到组织瓣组织与坏死骨之间存在一层炎性反应带，但坏死骨已被吸收形成散在骨鞘，其深面新生骨愈合，二者间为炎性组织，无坏死骨鞘区域皮瓣与骨间愈合，[图3b]可见，坏死骨的吸收与新生骨形成同步进行，在6个月时间里，骨替代生长完成、小范围坏死 的皮质骨及松质骨可被直接吸收替代。
　　3、组织瓣的选择
　　原则上，能选择局部岛状皮瓣修复者，就不用游离组织瓣移植。小面积的炎性创面及骨外露者，一般可以通过局部岛状皮瓣修复[3]。大面积的炎性创面及骨外露，甚至骨坏死缺损者，必须选择相应的吻合血管的复合组织瓣移植修复[4]。骨缺损在8cm以下者选择髂骨皮瓣或双折的腓骨瓣，更长的骨缺损选择腓骨瓣加股前外侧皮瓣组合移植。单根腓骨相对于胫骨而言确实细小，但经功能锻炼2年左右，移植腓骨即可明显增粗，骨周径及强度接近胫骨。大范围的骨外露者应选择肌皮瓣修复，股前外侧肌皮瓣可根据受区需求被灵活切取，肌瓣位置放置于创腔及骨外露部，有利于增强组织抗感染能力及增加局部组织愈合速度。
　　4、手术要点及术后注意事项
　　（1）选择合适的开放区域、这关系到是否能够达到充分的有效引流，要放置于与创腔直接相通并易于引流的部位。
　　（2）原则上，组织瓣应有至少2个边与创缘完全缝合，并尽量用软组织将深部创面填充紧密。
　　（3）为获得充分血供，桥式组织瓣移植者断蒂时间应在6周以上，组织瓣缘至少有1/2与创缘完全缝合对接。
　　（4）术后及时清洁换药，一般每日行1~2次清创换药，以保证创腔内相对清洁，避免积液引起的感染。本组1例患者因换药不及时出现急性骨髓腔内感染，先后经2次清创，且耗时3月后方愈合。
　　（5）由于术后1~2周组织液渗出较多，对患者的营养摄入要求更高，必要时通过静脉补充氨基酸等营养素。
　　（6）重视术后康复治疗，待移植组织瓣稳定后，及时下床活动，既可改善其全身体质，又可增加患者信心，有利于肢体功能恢复。